Speiseröhrenkrebs (Karzinom)
Überblick
Die Speiseröhre ist eine Röhre, die den Mund und den Rachen mit dem Magen verbindet („food pipe“). Beim Schlucken zieht sich die Muskelwand der Speiseröhre zusammen, um die Nahrung nach unten in den Magen zu drücken. Es gibt zwei Haupttypen von Krebs, die in der Speiseröhre auftreten können. Plattenepithelkarzinome treten am häufigsten im oberen oder mittleren Teil der Speiseröhre auf. Das Adenokarzinom tritt im unteren Teil der Speiseröhre auf.
Symptome
Sehr kleine Tumore in einem frühen Stadium verursachen im Allgemeinen keine Symptome. Die Patienten haben häufig Schluckbeschwerden, wenn der Tumor größer wird und die Speiseröhre verengt. Zu Beginn haben die meisten Patienten Probleme beim Schlucken fester Nahrungsmittel wie Fleisch, Brot oder rohes Gemüse. Je weiter der Tumor wächst, desto mehr verengt sich die Speiseröhre, so dass selbst das Schlucken von Flüssigkeiten schwierig wird. Speiseröhrenkrebs kann auch Symptome wie Verdauungsstörungen, Sodbrennen, Erbrechen und Ersticken hervorrufen. Die Patienten können auch Husten und Heiserkeit in der Stimme haben. Ein ungewollter Gewichtsverlust ist ebenfalls häufig.
Ursachen/Risikofaktoren
Studien zeigen, dass Speiseröhrenkrebs am häufigsten bei Menschen über 55 Jahren diagnostiziert wird. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Plattenepithelkarzinome der Speiseröhre kommen bei Afroamerikanern häufiger vor als bei Weißen. Andererseits scheint das Adenokarzinom bei kaukasischen Männern mittleren Alters häufiger aufzutreten.
Die genaue Ursache ist unbekannt; es gibt jedoch anerkannte Risikofaktoren. In den USA sind Alkohol, Rauchen und Fettleibigkeit die Hauptrisikofaktoren. Wenn man mit dem Trinken und Rauchen aufhört, kann man das Risiko, an Speiseröhrenkrebs oder anderen Krebsarten zu erkranken, verringern. Manchmal tritt das Adenokarzinom der Speiseröhre familiär gehäuft auf.
Das Risiko, an Speiseröhrenkrebs zu erkranken, wird auch durch eine Reizung der Speiseröhrenschleimhaut erhöht. Bei Patienten mit saurem Reflux, bei dem Mageninhalt in die Speiseröhre zurückfließt, können sich die Zellen, die die Speiseröhre auskleiden, verändern und beginnen, den Zellen des Darms zu ähneln. Dieser Zustand wird als Barrett-Ösophagus bezeichnet. Menschen mit Barrett-Ösophagus haben ein höheres Risiko, an Speiseröhrenkrebs zu erkranken.
Auch weniger häufige Ursachen für Irritationen können das Risiko für Speiseröhrenkrebs erhöhen. Zum Beispiel können Menschen, die ätzende Substanzen wie Lauge verschluckt haben, Schäden an der Speiseröhre haben, die das Risiko für Speiseröhrenkrebs erhöhen.
Screening/Diagnose
Der Arzt wird in der Regel zunächst eine vollständige Anamnese erheben und eine körperliche Untersuchung durchführen. Ein Ösophagogramm, auch Barium-Schluck genannt, ist eine Reihe von Röntgenaufnahmen der Speiseröhre. Der Patient wird gebeten, eine Bariumlösung zu trinken, die das Innere der Speiseröhre beschichtet. Anschließend werden mehrere Röntgenaufnahmen gemacht, um Veränderungen in der Form der Speiseröhre festzustellen.
Die meisten Patienten unterziehen sich einer sogenannten Endoskopie, bei der ein dünnes, flexibles, beleuchtetes Instrument mit einer Kamera am Ende durch den Mund in die Speiseröhre eingeführt wird. Mit diesem Endoskop kann der Arzt die innere Schicht der Speiseröhre betrachten. Bei diesem Verfahren können bei Bedarf Biopsien entnommen und dem Pathologen zur Untersuchung unter dem Mikroskop vorgelegt werden, um Krebszellen zu erkennen.
Eine Computertomographie (CT) des Halses, des Brustkorbs und des Abdomens kann dazu beitragen, festzustellen, ob sich der Krebs auf andere Organe im Körper ausgebreitet hat, so dass der Arzt eine geeignete Behandlung festlegen kann.
Endoskopischer Ultraschall ist eine Technik, mit der die Tiefe des Tumors und der Befall benachbarter Lymphknoten detailliert beurteilt werden kann. Dieses Instrument ähnelt dem oben beschriebenen Endoskop, mit dem Unterschied, dass an der Spitze des Endoskops ein Ultraschall eingebettet ist. Bei verdächtigen Lymphknoten kann eine Feinnadelaspiration unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden.
Behandlung
Abhängig vom Stadium des Speiseröhrenkrebses kann der Patient operiert, bestrahlt und/oder chemotherapiert werden. Andere Maßnahmen, die die Symptome verbessern können, sind Dehnung oder Dilatation, Röhrenprothesen (Stents) und Strahlen- oder Laserbehandlung zur Verkleinerung des Krebses.
Ärzte suchen aktiv nach neuen Möglichkeiten, verschiedene Behandlungsarten zu kombinieren, um zu sehen, ob sie eine bessere Wirkung bei der Behandlung von Speiseröhrenkrebs haben können. Viele Patienten mit Speiseröhrenkrebs erhalten eine Form der Kombinationstherapie aus Operation, Bestrahlung und Chemotherapie. Einige Patienten mit Speiseröhrenkrebs im Frühstadium können sich einer endoskopischen Resektion des Krebses ohne Operation unterziehen, wobei Techniken wie die endoskopische Mukosaresektion oder die endoskopische Submukosa-Dissektion zum Einsatz kommen.
Magenkrebs (Magenkrebs)
Überblick
Der Magen ist Teil des Verdauungssystems und verbindet die Speiseröhre mit dem Dünndarm. Sobald die Nahrung in den Magen gelangt, helfen die Muskeln im Magen, die Nahrung durch eine Bewegung, die Peristaltik genannt wird, zu mischen und zu pürieren. Magenkrebs kann in jedem Teil des Magens entstehen und sich im gesamten Magen und auf andere Organe wie Dünndarm, Lymphknoten, Leber, Bauchspeicheldrüse und Dickdarm ausbreiten.
Symptome
Im Frühstadium haben die Patienten möglicherweise keine Symptome, und oft wird die Diagnose erst gestellt, wenn sich der Krebs bereits ausgebreitet hat. Zu den häufigsten Symptomen gehören:
- Schmerzen oder Unwohlsein im Bauchraum
- Übelkeit und Erbrechen
- Appetitlosigkeit
- Müdigkeit oder Schwäche
- Blutungen (Erbrechen von Blut oder Blut im Stuhlgang)
- Gewichtsverlust
- Frühes Sättigungsgefühl (kann wegen eines „Völlegefühls“ keine vollständige Mahlzeit zu sich nehmen)
Ursachen/Risikofaktoren
Niemand kennt den genauen Grund, warum eine Person Magenkrebs bekommt. Forscher haben herausgefunden, dass es bestimmte Risikofaktoren gibt, die mit der Entstehung von Magenkrebs in Verbindung stehen. Menschen über 55 Jahre erkranken häufiger an Magenkrebs. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen, und Afroamerikaner sind häufiger betroffen als Weiße.
Magenkrebs ist in einigen Teilen der Welt wie Japan, Korea, Teilen Osteuropas und Lateinamerikas weiter verbreitet. Einige Studien deuten darauf hin, dass eine Bakterienart namens Helicobacter pylori, die Entzündungen und Geschwüre im Magen verursachen kann, ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung von Magenkrebs sein kann.
Studien zeigen, dass Menschen, die eine Magenoperation hinter sich haben oder an einer Krankheit wie perniziöser Anämie oder Magenatrophie (die zu einer geringeren als der normalen Produktion von Verdauungssäften führt) leiden, ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Magenkrebs haben.
Es gibt auch Hinweise darauf, dass Rauchen das Risiko für die Entwicklung von Magenkrebs erhöht.
Screening/Diagnose
Neben einer vollständigen Anamnese und einer körperlichen Untersuchung kann Ihr Arzt einen oder mehrere der folgenden Tests durchführen:
Serie des oberen Verdauungstrakts – Der Patient wird gebeten, eine Bariumlösung zu trinken. Anschließend werden Röntgenaufnahmen des Magens gemacht. Das Barium bildet das Innere des Magens ab und hilft dabei, abnorme Bereiche zu erkennen, die von Krebs betroffen sein könnten. Dieser Test wird heute seltener durchgeführt als früher, und die Patienten unterziehen sich häufig zuerst einer Endoskopie (siehe unten).
Endoskopie – Ein beleuchteter, flexibler Schlauch mit einer Kamera, ein so genanntes Endoskop, wird durch den Mund in die Speiseröhre und dann in den Magen eingeführt. Vor dem Einführen des Endoskops wird ein Beruhigungsmittel verabreicht. Wenn ein abnormaler Bereich gefunden wird, können Biopsien (Gewebeproben) entnommen und unter dem Mikroskop untersucht werden, um nach Krebszellen zu suchen.
Wenn Krebs gefunden wird, kann der Arzt weitere Tests zur Stadieneinteilung ansetzen, um festzustellen, ob sich der Krebs ausgebreitet hat. Mit einem CT-Scan kann festgestellt werden, ob sich der Krebs auf die Leber, die Bauchspeicheldrüse, die Lunge oder andere Organe in der Nähe des Magens ausgebreitet hat.
Das Staging von Magenkrebs kann auch mit endoskopischem Ultraschall durchgeführt werden. Mit Hilfe des endoskopischen Ultraschalls kann die Tiefe der Ausbreitung des Tumors in die Magenwand und die Beteiligung angrenzender Strukturen bestimmt sowie vergrößerte Lymphknoten festgestellt werden, in die Krebszellen eingedrungen sein könnten.
Behandlung
Die Behandlungspläne können je nach Größe, Lage und Ausmaß des Tumors sowie dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten variieren. Zu den Behandlungen gehören Operation, Chemotherapie und/oder Strahlentherapie.
Die häufigste Behandlung ist die Operation. Der Chirurg kann einen Teil des Magens (Gastrektomie) oder den gesamten Magen entfernen. Die Lymphknoten in der Nähe des Tumors werden in der Regel während der Operation entfernt, damit sie auf Krebszellen untersucht werden können.
Forscher erforschen den Einsatz einer Chemotherapie vor der Operation, um den Tumor schrumpfen zu lassen, und nach der Operation, um verbliebene Tumorzellen abzutöten. Die Chemotherapie wird in Zyklen verabreicht, die je nach den verwendeten Medikamenten einen Abstand von mehreren Wochen haben.
Bei der Strahlentherapie werden hochenergetische Strahlen eingesetzt, um Krebszellen zu schädigen und ihr Wachstum zu stoppen. Die Bestrahlung zerstört die Krebszellen nur im behandelten Bereich.
Einige Patienten mit sehr frühem Magenkrebs, der nur die oberflächlichen Schichten der Magenwand betrifft, können sich einer endoskopischen Resektion des Krebses ohne Operation unterziehen, wobei Techniken wie die endoskopische Mukosaresektion oder die endoskopische Submukosadissektion eingesetzt werden.
Die Ärzte untersuchen die Kombination von Operation, Chemotherapie und Strahlentherapie, um herauszufinden, welche Kombination die beste Wirkung hat.
Leberkrebs (hepatozelluläres Karzinom)
Überblick
Die Leber ist eines der größten Organe des Körpers und befindet sich im rechten oberen Teil des Bauches. Die Leber hat viele wichtige Funktionen, darunter die Ausscheidung von Giftstoffen aus dem Blut, die Verstoffwechselung von Medikamenten, die Bildung von Bluteiweißen und die Herstellung von Galle, die die Verdauung unterstützt. Das hepatozelluläre Karzinom ist ein Krebs, der in der Leber entsteht. Es wird auch als Hepatom oder primärer Leberkrebs bezeichnet. HCC ist die fünfthäufigste Krebserkrankung der Welt. Jüngste Daten zeigen, dass HCC in den USA immer häufiger auftritt. Dieser Anstieg ist vermutlich auf die chronische Hepatitis C zurückzuführen, eine Infektion, die HCC verursachen kann. In den Vereinigten Staaten sind die meisten Krebsarten, die in der Leber gefunden werden, solche, die sich von anderen Organen ausbreiten oder metastasieren. Bei diesen Krebsarten handelt es sich nicht um HCC, denn HCC-Krebs beginnt in den Zellen der Leber. Zu den Krebsarten, die häufig in die Leber metastasieren, gehören Dickdarm-, Bauchspeicheldrüsen-, Lungen- und Brustkrebs.
Symptome
Bauchschmerzen sind das häufigste Symptom von HCC und treten normalerweise auf, wenn der Tumor sehr groß ist oder sich ausgebreitet hat. Unerklärlicher Gewichtsverlust oder unerklärliches Fieber sind Warnzeichen bei Patienten mit Leberzirrhose. Plötzliches Auftreten von Bauchschwellungen (Aszites), Gelbfärbung der Augen und der Haut (Gelbsucht) oder Muskelschwund deuten auf die Möglichkeit eines HCC hin.
Ursachen/Risikofaktoren
Es ist bekannt, dass Personen mit einer Infektion mit dem Hepatitis-B- und/oder Hepatitis-C-Virus ein erhöhtes Risiko haben, ein HCC zu entwickeln. Auch eine alkoholbedingte Lebererkrankung ist ein Risikofaktor für die Entwicklung eines HCC.
Es gibt bestimmte Chemikalien, die mit Leberkrebs in Verbindung gebracht werden – Aflatoxin B1, Vinylchlorid und Thorotrast. Aflatoxin ist das Produkt eines Schimmelpilzes namens Aspergillus flavus und findet sich in Lebensmitteln wie Erdnüssen, Reis, Sojabohnen, Mais und Weizen. Auch Thorotrast wird nicht mehr für radiologische Untersuchungen verwendet, und Vinylchlorid ist eine Verbindung, die in Kunststoffen vorkommt.
Hemochromatose, eine Erkrankung, bei der ein abnormaler Eisenstoffwechsel vorliegt, ist stark mit Leberkrebs verbunden.
Personen mit Leberzirrhose jeglicher Ursache wie Hepatitis-Virus, Hämochromatose und Alpha-1-Antitrypsin-Mangel haben ein erhöhtes Risiko, an HCC zu erkranken.
Screening/Diagnose
Die Diagnose von HCC kann nicht durch Routine-Bluttests gestellt werden. Es muss ein Bluttest auf den Tumormarker Alpha-Fetoprotein (AFP) und eine radiologische Untersuchung durchgeführt werden. Einige Ärzte befürworten die AFP-Messung und die Bildgebung alle 6-12 Monate bei Patienten mit Zirrhose, um kleine HCC zu entdecken. Sechzig Prozent der Patienten mit HCC weisen einen erhöhten AFP-Spiegel auf, die übrigen können einen normalen AFP-Wert haben. Daher schließt ein normaler AFP-Spiegel ein HCC nicht aus.
Radiologische Bildgebungsuntersuchungen sind sehr wichtig und können eine oder mehrere der folgenden Untersuchungen umfassen: Ultraschall, CT-Scan (MRT-Magnetresonanztomographie) und Angiographie.
Die Ultraschalluntersuchung der Leber ist häufig die erste Untersuchung, wenn ein HCC vermutet wird.
Die CT-Untersuchung ist eine in den USA sehr häufig durchgeführte Untersuchung zur Abklärung von Lebertumoren. Ideal ist eine mehrphasige CT-Untersuchung mit oraler und intravenöser Kontrastmittelgabe.
MRT kann Schnittbilder des Körpers in verschiedenen Ebenen liefern. Die MRT kann sogar Bilder des Gallenbaums und der Arterien und Venen der Leber rekonstruieren.
Bei der Angiographie wird Kontrastmittel in eine große Arterie in der Leiste injiziert. Anschließend werden Röntgenaufnahmen gemacht, um die arterielle Blutversorgung der Leber zu beurteilen. Wenn der Patient ein HCC hat, zeigt sich ein charakteristisches Muster aufgrund der neu gebildeten abnormen kleinen Blutgefäße, die den Tumor versorgen.
Bei Patienten mit einem Risikofaktor für HCC und erhöhtem AFP ist eine Biopsie möglicherweise nicht erforderlich. Eine Biopsie kann durchgeführt werden, wenn die Diagnose eines HCC fraglich ist oder wenn der Arzt der Meinung ist, dass die Ergebnisse der Biopsie die Behandlung beeinflussen könnten.
Behandlung
Die Prognose hängt vom Stadium des Tumors und dem Schweregrad der damit verbundenen Lebererkrankung ab. Es gibt einige Faktoren, die einen schlechten Ausgang vorhersagen. Dazu gehören:
- Demographie: männliches Geschlecht, höheres Alter, Alkoholkonsum
- Symptome: Gewichtsverlust, verminderter Appetit
- Anzeichen einer eingeschränkten Leberfunktion: Gelbsucht, Aszites oder geistige Verwirrung im Zusammenhang mit einer Lebererkrankung (Enzephalopathie)
- Bluttests: Erhöhte Lebertests, niedriges Albumin, hohes AFP, niedriges Natrium, hoher Blut-Harnstoff-Stickstoff
- Stadium des Tumors: Tumor über 3 cm, multiple Tumore, Tumorinvasion in lokale Blutgefäße, Tumorausbreitung außerhalb der Leber.
Chemotherapie:
Dazu kann die Injektion von krebsbekämpfenden Chemikalien in den Körper über eine Vene oder durch Chemoembolisation gehören.
Bei der Chemoembolisation werden Chemotherapeutika direkt in die Blutgefäße verabreicht, die den Tumor versorgen, und kleine Blutgefäße werden blockiert, so dass das Medikament im Bereich des Tumors verbleibt. Die Chemotherapie kann eine gewisse Linderung der Symptome und möglicherweise eine Verkleinerung des Tumors (bei 50 % der Patienten) bewirken, ist aber nicht heilend.
Ablation:
Ablationsbehandlungen (Gewebezerstörung) in Form von Radiofrequenzwellen, Alkoholinjektionen in den Tumor oder Protonenbestrahlung des Tumors sind weitere Behandlungsmöglichkeiten. Es gibt keine Daten, die darauf hinweisen, dass eine dieser Behandlungen besser ist als eine andere.
Operation:
Eine Operation kommt nur für Patienten mit hervorragender Leberfunktion in Frage, deren Tumoren weniger als 3-5 cm groß und auf die Leber beschränkt sind. Wenn der Patient erfolgreich operiert werden kann, liegt die Fünfjahresüberlebensrate bei 30-40 %. Bei vielen Patienten kann es zu einem Wiederauftreten des HCC in einem anderen Teil der Leber kommen.
Lebertransplantation:
Die Lebertransplantation ist eine Behandlungsmöglichkeit für Patienten mit Lebererkrankungen im Endstadium und kleinen HCC. In den USA gibt es jedoch einen erheblichen Mangel an Spendern.
Bauchspeicheldrüsenkrebs
Überblick
Die Bauchspeicheldrüse produziert Pankreassäfte, die bei der Verdauung der Nahrung im Dünndarm helfen, sowie Hormone, darunter Insulin. Sie befindet sich hinter dem Magen im hinteren Teil des Bauches. Der Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse mündet durch eine brustwarzenähnliche Öffnung, die sogenannte Ampulle, in den ersten Teil des Dünndarms (Zwölffingerdarm).
Symptome
Der frühe Bauchspeicheldrüsenkrebs verursacht in der Regel keine Symptome und ist daher als „stille“ Krankheit bekannt. Wenn der Tumor größer wird, kann der Patient eine oder mehrere der folgenden Beschwerden haben:
- Gelbsucht – Wenn der Tumor die Gallengänge blockiert (der Hauptgallengang verläuft durch die Bauchspeicheldrüse), kann der Patient eine Gelbsucht entwickeln, bei der Haut und Augen gelb werden und der Urin eine dunkle Farbe annimmt.
- Bauchschmerzen – Wenn der Krebs wächst, kann der Patient Schmerzen im Unterleib haben, die bis in den Rücken ausstrahlen können. Die Schmerzen können sich beim Essen oder im Liegen verstärken.
- Übelkeit
- Minderer Appetit
- Gewichtsverlust
Ursachen/Risikofaktoren
Es ist nicht genau bekannt, warum bestimmte Menschen Bauchspeicheldrüsenkrebs bekommen. Die Forschung zeigt, dass es bestimmte Risikofaktoren gibt, die das Risiko, an Bauchspeicheldrüsenkrebs zu erkranken, erhöhen. Rauchen ist ein Risikofaktor. Auch Alkoholkonsum, eine Ernährung mit viel tierischem Fett und chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung können Risikofaktoren sein. Menschen mit einer erblich bedingten Bauchspeicheldrüsenentzündung haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko, an Bauchspeicheldrüsenkrebs zu erkranken. Eine familiäre Vorbelastung mit Bauchspeicheldrüsenkrebs ist ebenfalls ein wichtiger Risikofaktor, ebenso wie bestimmte vererbte und genetische Bedingungen.
Screening/Diagnose
Neben einer vollständigen Anamnese und einer körperlichen Untersuchung kann der Arzt bestimmte endoskopische und radiologische Tests wie CT, MRT oder Ultraschall durchführen. Auch eine endoskopische Ultraschalluntersuchung kann durchgeführt werden. Dieser Test kann helfen, kleine Tumore zu finden, die weniger als 2-3 cm groß sind. In bestimmten Fällen kann eine Biopsie eines abnormen Bereichs der Bauchspeicheldrüse durchgeführt werden, indem eine Nadel unter Ultraschallkontrolle in die Bauchspeicheldrüse eingeführt wird.
ERCP (endoskopisches retrogrades Cholangiopankreatogramm), eine spezielle Röntgenuntersuchung des Pankreasgangs und des Hauptgallengangs, kann ebenfalls zur Diagnosestellung verwendet werden. Bei dieser Untersuchung wird ein flexibler Schlauch mit einem Licht und einer Kamera am Ende durch den Mund in den Magen und dann in den Dünndarm eingeführt. Es erfolgt eine Sedierung. Anschließend wird ein Farbstoff in den Bauchspeicheldrüsengang und den Gallengang injiziert, um nach einer abnormen Füllung oder Verstopfung dieser Gänge durch den Tumor zu suchen. Während dieses Verfahrens können mit einer in den Gallengang eingeführten Bürste Biopsien entnommen werden. Die Biopsieproben werden dann unter dem Mikroskop untersucht, um nach Krebszellen zu suchen.
Behandlung
Bauchspeicheldrüsenkrebs ist eigentlich nur heilbar, wenn er im Frühstadium entdeckt wird. Chirurgie, Bestrahlung und Chemotherapie sind mögliche Behandlungsmethoden. Bei einer Operation können die Bauchspeicheldrüse und das umliegende Gewebe ganz oder teilweise entfernt werden. Eine Strahlentherapie kann eingesetzt werden, um die Krebszellen zu schädigen und sie am Wachstum zu hindern. Die Bestrahlung kann in bestimmten Studien nach der Operation eingesetzt werden, um verbleibende Krebszellen abzutöten. Eine Chemotherapie kann Bauchspeicheldrüsenkrebs nicht heilen, aber sie kann das Fortschreiten des Tumors verlangsamen oder die Lebensqualität des Patienten verbessern. Viele neue Medikamente werden für die Chemotherapie von Bauchspeicheldrüsenkrebs erforscht, und Patienten mit dieser Krankheit haben möglicherweise die Möglichkeit, an einer der Forschungsstudien zur chemotherapeutischen Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs teilzunehmen.
Die Schmerzkontrolle kann bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs ein schwieriges Problem darstellen. Es können orale Schmerzmittel eingesetzt werden, oder die Patienten können zu einer Nervenblockade überwiesen werden, bei der Alkohol in das Nervenbündel (Plexus celiacus) in der Nähe der Bauchspeicheldrüse injiziert wird, um die Schmerzsignale vom Bauchspeicheldrüsenkrebs zum Gehirn zu verringern.
Bild des Gastrointestinaltrakts
Autor(en) und Publikationsdatum(en)
Radha Tamerisa, MD, University of Texas Medical Branch, Galveston, TX, und Manoop S. Bhutani, MD, FACG, UT MD Anderson Cancer Center, Houston, TX – Veröffentlicht im Juni 2004. Aktualisiert im Mai 2008. Aktualisiert im Juli 2013.
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