Eine wichtige relevante Folge der LC-RP ist die signifikant hohe Inzidenz von Re-Interventionen. Etwa 50 % aller bei RP-Patienten durchgeführten Re-Interventionen betrafen die LC-Behandlung. Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine Querschnittsuntersuchung. Alle Patienten wurden in einer spezialisierten Klinik rehabilitiert, was eine Routineuntersuchung für deutsche RP-Patienten darstellt. Die Patientenpopulation ist repräsentativ für die bayerische Bevölkerung, da es sich um eine zufällig ausgewählte Gruppe von Patienten handelt, die sich im angegebenen Zeitraum (3 Jahre) einer radikalen Prostatektomie unterzogen haben. Darüber hinaus repräsentieren die eingeschlossenen Patienten kleine und hochvolumige Kliniken, was ein weiterer Aspekt einer gemeinschaftsrepräsentativen Studie ist.
In dem Bewusstsein, dass ein Algorithmus für die LC-Behandlung in der Literatur nicht beschrieben ist, haben wir unsere genannten retrospektiven Daten als Basisressource verwendet. Therapieentscheidungen und Verfahren wurden von vielen Urologen und Klinikern mit unterschiedlichen Ausbildungskonzepten übernommen. Daraus wurde ein Algorithmus für die LC-Behandlung entwickelt (Abbildung 4).
Therapiealgorithmus für pelvine Lymphozelen nach radikaler Prostatektomie.
Klinisch relevante LC-Merkmale waren das Volumen, der Zeitpunkt des Auftretens, der Verlauf und das Vorliegen von Komplikationen. Interessanterweise kam es in den ersten postoperativen 2 Wochen zu einer Zunahme der LC-Größe, die bis zum 50. Tag bei 7% konstant blieb, bei 76% abnahm und bei 17% weiter zunahm. Dementsprechend schlagen wir vor, dass der früheste Zeitpunkt für die Planung eines elektiven Eingriffs in unkomplizierten Fällen ein Monat postoperativ sein könnte.
Asymptomatische Lymphozelen wurden je nach ihrem Volumen in 2 Gruppen eingeteilt (cut off 100 ml). Dies erscheint logisch aufgrund unserer Beobachtung, dass die Komplikationsrate bei LC-Größen ≥100 ml anstieg (27 % gegenüber 17 % bei kleineren Volumina) und auch die Rate der Eingriffe in dieser Gruppe anstieg (45 % gegenüber 26 %). Dies wurde auch statistisch nachgewiesen (Abbildung 1).
Die konservative Therapie war in beiden asymptomatischen Gruppen die Regel (87%). Sie war bei den meisten Patienten der 1. Gruppe indiziert, während sie in der 2. Gruppe nur bei langsam fortschreitenden oder von den Beckengefäßen und der Blase entfernt liegenden LCs (tief oder anterovesikal) angewendet wurde. Dies bestätigt die veröffentlichten Daten, wonach nur ein kleiner Teil der LC-Patienten einen Eingriff benötigt. Subklinische LCs (asymptomatisch) treten sehr viel häufiger auf, werden aber nur selten symptomatisch und erfordern eine Behandlung. Vielmehr bilden sie sich spontan zurück. Obwohl die Ergebnisse der konservativen Therapie zufriedenstellend sind, sollte das klinische Misstrauen hoch bleiben, um symptomatische LCs zu erkennen und richtig zu behandeln, wenn sie auftreten.
In der zweiten Gruppe gab es eine hohe Rate an Punktionen (41%) und Drainagen (5%). Es gab auch eine höhere Komplikationsrate (27 %). In Anbetracht dieser hohen Interventions-/Komplikationsraten erscheint es sinnvoll, diese LCs als Standardbehandlung zu punktieren (abgesehen von den oben genannten Ausnahmen). Darüber hinaus gibt es in der Literatur keine eindeutigen Indikationen für die einmalige oder wiederholte perkutane Aspiration von LC-Flüssigkeit oder die perkutane Drainage. Indikationen aus der aktuellen Studie waren hingegen große LCs (2. Gruppe), sich schnell ansammelnde LCs, symptomatische LCs unter konservativer Therapie oder das Auftreten von Komplikationen.
Punktionsversagen wurde definiert als Leckage ≥100 ml/Tag an 5 aufeinanderfolgenden Tagen. Diese Definition erscheint logisch und klinisch anwendbar, insbesondere wenn eine Sklerotherapie geplant ist. Bislang gibt es in der Literatur keine verallgemeinerte Definition dafür. Varga et al. betrachteten Lymphflüssigkeit ≥100 ml/Tag für eine Woche als Indikation für eine laparoskopische LC-Marsupialisation. Es gibt keine bekannten Grenzwerte für das Intervall vor der Operation, aber nach unserer eigenen Erfahrung gab es in resistenten Fällen nach 3 Wochen kaum noch eine Verbesserung. Daher empfehlen wir eine rasche Intervention, wenn Punktion und/oder Sklerotherapie versagen.
Für das Versagen der LC-Punktion gab es nach der vorherigen Definition zwei 2nd-Line-Therapien, entweder die Sklerotherapie mit vielen mit der Literatur vergleichbaren Materialien oder die chirurgische Intervention. Obwohl die Sklerotherapie eine niedrige Erfolgsrate hatte, empfehlen einige Urologen weiterhin mehrere Sitzungen, um die Ergebnisse zu verbessern. Ein 2. Versuch der Sklerotherapie bleibt umstritten, da es weder in unserer Studie noch in der Literatur eindeutige Indikationen gibt. Dies scheint jedoch nur dann sinnvoll, wenn die Leckage als Reaktion auf die erste Sitzung abnimmt oder drastisch zurückgegangen ist. In der Zwischenzeit sind wir der Meinung, dass ein Sklerotherapieversuch für Hochrisikopatienten (z. B. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie oder Sepsis in der Vorgeschichte) nicht in Frage kommt. Bei diesen Patienten sollte ein chirurgischer Eingriff die Regel sein, um weitere Risiken zu vermeiden.
Die Entwicklung von LCs kann gesundheitsrelevante Folgen wie Sekundärinfektionen, thromboembolische Ereignisse aufgrund der Kompression von Beckengefäßen, tiefe Venenthrombosen und/oder Lungenembolien haben. Symptomatische und komplizierte LCs wurden in einer (3.) Gruppe zusammengefasst, da sie in 82 % der Fälle die gleiche Behandlung erforderten, nämlich einen chirurgischen Eingriff. Eine konservative Therapie wurde nur bei 26 % dieser Patienten in Betracht gezogen, vor allem bei schmerzhaften LCs ohne Kompressionsrisiko. Bei 3 Patienten wurde zunächst eine Punktion durchgeführt, um die Gefäße zu dekomprimieren oder um eine vermutete Infektion abzuleiten. Diese wurden anschließend entweder prophylaktisch oder therapeutisch marsupialisiert. Diese hohe Rate an Eingriffen in der 3. Gruppe (82 %) deutet darauf hin, dass ein chirurgischer Eingriff der Standardansatz sein könnte, um weitere Komplikationen zu vermeiden oder deren Auftreten vorzubeugen.
Wie in der Literatur angegeben, führt eine chirurgische Drainage zu einem Erfolg von 50-70 %, und > nach einer peritonealen Marsupialisation wurde ein Erfolg von 90 % berichtet. Zu den Nachteilen der offenen Technik gehören die Notwendigkeit einer Vollnarkose, ein längerer Krankenhausaufenthalt und ein Operationstrauma. In letzter Zeit ist die laparoskopische Peritonealdrainage in den Mittelpunkt des Interesses gerückt. Aufgrund ihrer Wirksamkeit und geringen Morbidität gilt die laparoskopische Marsupialisation als erste Wahl für die Behandlung von Becken-LCs, wann immer ein chirurgischer Eingriff indiziert ist, mit einer Erfolgsrate, die derjenigen der offenen Methode entspricht. Eine offene Operation ist nach wie vor indiziert bei kleinen, tiefen oder extrem lateralen symptomatischen LCs, die schwer von den Beckengefäßen zu unterscheiden sind, oder bei Patienten mit ausgedehnten Verwachsungen/Darminterponaten.
Schließlich sollte darauf geachtet werden, LC-Komplikationen zuerst zu behandeln, z. B. Punktion bei Infektion (oder Abszessbildung), Heparen und Ausschluss eines instabilen Thrombus bei TVT und Thrombolysetherapie bei Lungenembolie. Eine langwierige Therapie oder die erneute Entnahme von LC kann bei diesen Patienten gefährliche Folgen haben. Wie bereits erwähnt, kommen diese Patienten (3. Gruppe) für einen chirurgischen Eingriff in Frage, entweder als elektives oder prophylaktisches Manöver.
Eine Einschränkung der aktuellen Studie ist ihr retrospektiver Charakter, doch jede prospektive Studie ist mit ethischen Problemen verbunden. Unsere Absicht war es, ein Konzept für eine zukünftige prospektive Auswertung zu entwickeln, was wir derzeit tun. Es waren viele Zentren und Chirurgen mit unterschiedlichem Fachwissen beteiligt, was zu einer Verzerrung des Konzepts führen kann. Einige Entscheidungen waren nur eine Tendenz eines einzelnen Chirurgen. Auf der anderen Seite wurde das Konzept dadurch auf die Gemeinschaft ausgeweitet. Die Zahl der Patienten war zwar nicht allzu groß, reichte aber aus unserer Sicht aus, um einen vorläufigen Algorithmus zu entwickeln. Schließlich wäre es sehr hilfreich, wenn wir über eine längere Nachbeobachtung verfügten, die mehr Details über unsere eigenen Erfolgsquoten der angewandten Therapien enthielte. In dieser Angelegenheit haben wir die verfügbare Literatur genutzt. Wir hoffen, zu gegebener Zeit über die prospektive Evaluierung dieses Algorithmus an einer größeren Patientenkohorte berichten zu können.