Wie ich in einem früheren Beitrag erwähnt habe, gibt es häufige Therapeutenfehler bei der Expositions- und Reaktionsprävention (ERP), der besten Psychotherapie für Zwangsstörungen. Einer dieser Fehler besteht darin, dass man nicht weiß, wie man Personen helfen soll, deren Zwänge (oder „Rituale“) in erster Linie mentaler Natur sind.
Bei mentalen Zwängen geht es darum, als Reaktion auf eine Obsession etwas im Kopf zu tun, um ein gefürchtetes Ergebnis zu verhindern oder die Angst zu verringern, die die Obsession verursacht. Eine Person mit religiösen Zwangsvorstellungen könnte zum Beispiel befürchten, dass ihre Kinder krank werden, wenn sie blasphemische Gedanken denkt. Als Reaktion auf blasphemische Gedanken oder Bilder, die ihr in den Sinn kommen, wiederholt sie ein auswendig gelerntes Gebet über die Größe Gottes zusammen mit der Bitte um den Schutz ihrer Kinder.
Weitere häufige Arten von psychischen Zwängen sind:
- Sich selbst versichern, dass „alles in Ordnung ist“
- Wünsche oder „sollte“-Aussagen (z. B., Wünschen, dass etwas anders sein soll)
- Stilles Wiederholen von bestimmten Wörtern, Bildern oder Zahlen
- Zählen und Nachzählen
- Erstellen von mentalen Listen
- Überprüfen von Gedanken, Gefühlen, Gesprächen, oder Handlungen
- Unangenehme mentale Bilder hervorrufen
- Etwas im Kopf „nicht tun“
Einige Personen mit Zwangsstörungen bezeichnen sich selbst als „rein zwanghaft“ oder „Pure O“, was bedeutet, dass sie Zwänge ohne Zwänge haben. Was jedoch als „Pure O“ erscheint, entpuppt sich typischerweise als mentale Zwänge, die funktionell die gleichen sind wie Zwänge, die für andere sichtbar sind (wie das wiederholte Händewaschen). Beide Arten von Zwängen dienen dazu, die Wahrscheinlichkeit, dass etwas Schlimmes passiert, zu verringern und den Leidensdruck der Person zu mindern.
In jedem Fall von „Pure O“, dem ich begegnet bin, waren mentale Zwänge vorhanden, was mit Forschungsergebnissen übereinstimmt. In einer Studie mit über 1000 Zwangsstörungs-Betroffenen wurde festgestellt, dass jede einzelne Person sowohl Zwangsvorstellungen als auch Zwänge hat – einschließlich des einen Prozents der Personen, die ursprünglich dachten, sie hätten nur Zwangsvorstellungen. In einer verwandten Studie wurde berichtet, dass Personen, die angeblich „Pure O“ haben, geistige Zwänge und die Suche nach Gewissheit haben.
Spielt es eine Rolle, dass „Pure O“ tatsächlich Rituale beinhaltet, oder ist es eine akademische Unterscheidung ohne Unterschied? In der Praxis spielt es wahrscheinlich eine große Rolle. Eine der wichtigsten Komponenten der Expositions- und Reaktionsprävention ist natürlich die Verhinderung von Zwängen.
Wenn der Zwangsneurotiker (oder der Therapeut) mentale Zwänge und die Suche nach Beruhigung nicht als Zwänge erkennt, wird die Behandlung nicht wirksam auf diese Verhaltensweisen abzielen. Infolgedessen wird die Person wahrscheinlich in der Zwangsstörung stecken bleiben. Wenn die Zwänge als das erkannt werden, was sie sind, können sie wie jedes andere Ritual im ERP behandelt werden.
Der erste Schritt bei der Behandlung von Zwangsstörungen, die in erster Linie mentale Rituale beinhalten, besteht darin, den vertrauten Zyklus von Zwangsvorstellungen und Zwängen zu erkennen. Genau wie bei beobachtbaren Ritualen halten mentale Rituale die Zwangsstörung aufrecht, indem sie vorübergehend Erleichterung von dem mit der Zwangsstörung verbundenen Leid verschaffen.
Einigen Klinikern gelingt es nicht, verdeckte/mentale Rituale zu erkennen, und auch für Menschen mit Zwangsstörungen kann es schwierig sein, zwischen einer Besessenheit und einem mentalen Zwang zu unterscheiden. Wenn Gedanken schnell hintereinander in einem Durcheinander auftauchen, von denen einige Bedrängnis verursachen und andere diese Bedrängnis lindern sollen, können die Zwänge schwer zu erkennen sein.
Der Weg, einen mentalen Zwang von einem zwanghaften Gedanken zu unterscheiden, besteht darin, sich zu fragen, welche Funktion die mentale Handlung hat:
- Obsessionen erhöhen die Angst.
- Mentale Zwänge sollen die Angst verringern.
Wenn eine Person weiß, was ihre mentalen Rituale sind, müssen sie beseitigt werden. Während der ERP muss die Person vermeiden, während der Exposition mentale Rituale durchzuführen – zum Beispiel ritualisierte mentale Gebete zu sprechen, um die Angst vor Schaden zu neutralisieren, die mit der Durchführung der Exposition einhergeht. Diese Art von privaten Ritualen unterminiert die Expositionen und kann verhindern, dass es der Person besser geht.
Wie in einem Beitrag auf Janet Singers OCD-Talk-Blog erörtert, erfordert ERP für mentale Rituale, dass man das Gegenteil der Rituale tut und sich erlaubt, die belastenden Gedanken wie „Ich bin ein Teufelsanbeter“ zu haben, ohne irgendwelche mentalen Rituale, um diesen Gedanken entgegenzuwirken.
Leichter gesagt als getan! Ein großer Teil der Schwierigkeit kommt natürlich von der fast automatischen Natur der mentalen Rituale; Menschen mit Zwangsstörungen sagen oft, dass sie ein mentales Ritual durchführen, selbst wenn sie versuchen, es nicht zu tun. Aus diesem Grund müssen der ERP-Therapeut und die Person mit der Zwangsstörung eng und kreativ zusammenarbeiten, um Wege zu finden, die mentalen Rituale zu blockieren. Zum Beispiel:
- Vorlesen von Dingen, die Zwangsvorstellungen auslösen, damit der Verstand nicht frei ist, mentale Zwänge auszuführen
- Verwendung von Expositionsaussagen, wie z. B. „Ich bin mit dem Teufel befreundet,“, anstatt ein ritualisiertes Gebet zu sprechen
- Das Ritual durch das Aussprechen einer Expositionsaussage „verderben“, wenn die Person merkt, dass sie ein geistiges Ritual durchgeführt hat
OCD Essential Reads
Eine Reaktion, die typischerweise nicht hilfreich ist, ist, sich selbst zu sagen: „Das ist nur meine Zwangsstörung“ und ähnliche Aussagen, wenn man eine Besessenheit erlebt. Diese Art von Aussagen spielen das Spiel der Zwangsstörung mit, bei dem es darum geht, Gewissheit zu erlangen und eine kurzfristige Lösung zu finden, um die Besessenheit weniger beunruhigend zu machen. So werden diese Reaktionen auf Zwangsvorstellungen oft zu einem Ritual, einer weiteren Möglichkeit, die Angst und Unsicherheit, die die Zwangsvorstellungen verursachen, zu neutralisieren.
Eine wirksamere langfristige Lösung ist es, auf Zwangsvorstellungen mit Aussagen zu antworten, die die Unsicherheit anerkennen: „Ich kann nicht sicher sein, dass ich die Tür abgeschlossen habe“; „Vielleicht habe ich meine Seele an den Teufel verkauft“; „Gott könnte mich dafür bestrafen, dass ich diesen Gedanken hatte.“ Auch wenn ich mich hier auf religiöse Zwangsvorstellungen als Beispiel konzentriert habe, gelten diese Grundsätze für jeden Zwangsinhalt.
Das Fazit ist, dass ERP im Gegensatz zu dem, was manche Menschen mit Zwangsstörungen glauben oder gehört haben, mentale Rituale erfolgreich behandeln kann. Mit dem Wissen, wie man psychische Zwänge erkennt, und der Entschlossenheit, sie zu überwinden – und oft mit der Hilfe eines erfahrenen Therapeuten – können Menschen mit psychischen Zwängen ein angenehmeres und erfüllteres Leben führen.
Dieser Beitrag basiert auf früheren Beiträgen, die auf OCD Talk und sethgillihan.com erschienen sind. Er stützt sich auf den folgenden Artikel: Gillihan, S. J., Williams, M. T., Malcoun, M., Yadin, E., & Foa, E. B. (2012). Häufige Fallstricke bei der Expositions- und Reaktionsprävention (EX/RP) bei Zwangsstörungen. Journal of Obsessive Compulsive and Related Disorders, 1, 251-257.