Die knöcherne Pyramide
Die knöcherne Pyramide besteht aus den aufsteigenden (frontalen) Fortsätzen des Oberkiefers und den paarigen Nasenbeinen. Die Nasenbeine machen die Hälfte bis ein Drittel der Nasenlänge aus. Sie sind unterschiedlich dick, wobei die Tendenz besteht, dass sie cephalomedial dicker und inferolateral dünner sind. Im Schädelbereich sind die Nasenbeine an der Nasofrontalnaht mit dem Nasenfortsatz des Stirnbeins verwachsen. Die Nasenbeine sind auch mit der senkrechten Platte des Siebbeins verwachsen. Das Periost, das über der knöchernen Pyramide liegt, ist eine starke Schicht, die in der Mitte zwischen den Nasenbeinen an der internasalen Nahtlinie anhaftet.
Die Anatomie der knöchernen Pyramide ist bei der Durchführung von Osteotomien von Bedeutung. Im Allgemeinen werden laterale Osteotomien tief auf dem Oberkiefergesicht durchgeführt, um eine Step-off-Deformität zu vermeiden. Daher wird der größte Teil der Osteotomie entlang des aufsteigenden Prozesses des Oberkiefers durchgeführt und gebogen, um die Nasenbeine im oberen Bereich der Osteotomie einzubeziehen. Da die Nasenbeine im Bereich der Artikulation mit dem Stirnbein dick und schmal sind, ist eine weitere chirurgische Verengung dieses Bereichs im Allgemeinen nicht indiziert.
Bei sorgfältiger Erhaltung kann das Periost als stützende Schlinge für die Nasenbeine dienen. Das Periost wird in der Mittellinie scharf aus der intranasalen Naht herausgehoben, um eine Resektion des dorsalen Höckers ohne dessen Verletzung zu ermöglichen. Seitlich wird es nur so weit angehoben, wie es der Zugang zum knöchernen Mittellinienbuckel erfordert. Im Idealfall werden die verbleibenden Befestigungen an den Nasenknochen intakt gelassen, um die knöchernen Fragmente nach der Osteotomie zu stabilisieren und zu stützen. Der Tränensack und der Drainageapparat befinden sich seitlich im aufsteigenden Prozess des Oberkiefers. Obwohl eine fehlgeleitete Osteotomie theoretisch zu einer Verletzung der Tränenflüssigkeit führen könnte, schützt der dicke, schwere Knochen des Tränenkamms die Tränenstrukturen, so dass es nur selten zu Verletzungen kommt.
Eine Verfeinerung des nasofrontalen Bereichs ist gelegentlich erforderlich und kann schwierig sein, da die Haut-Weichteilhülle dick ist und dazu neigen kann, die Konkavität zu überbrücken und die darunter liegenden skelettalen Veränderungen abzustumpfen. Guyuron schätzt, dass etwa 25 % der Skelettveränderungen äußerlich in Form von Weichteilveränderungen sichtbar sind. Aufgrund dieser Tendenz ist in diesem Bereich eine Überkorrektur erforderlich. Die Nasofrontal-Augmentation lässt sich leichter mit autogenem Knorpel oder alloplastischen Materialien durchführen. Das Vorhandensein eines tiefen nasofrontalen Winkels wird am besten durch eine nasofrontale Augmentation in Kombination mit einer konservativen Höckerresektion behandelt.
Die knöchernen und knorpeligen Wölbungen der Nase sind eng miteinander verbunden. Der kephale Rand der oberen Seitenknorpel haftet über einen Abstand von 7-10 mm an der Unterfläche der Nasenknochen. Um eine Destabilisierung des mittleren Nasengewölbes zu vermeiden, ist die Erhaltung dieser Anhaftung unerlässlich. Eine Destabilisierung des mittleren Nasengewölbes führt zu einer kosmetischen Deformität, die nur schwer zu korrigieren ist, und häufig zu einer Beeinträchtigung der Atemwege. Das Periost sollte direkt über den Nasenknochen sorgfältig inzidiert werden, um eine versehentliche Durchtrennung des Ansatzes der oberen lateralen Knorpel zu verhindern. Auch das Raspeln muss sorgfältig durchgeführt werden, um ein Ausreißen dieses Ansatzes zu vermeiden. Durch eine schräge Ausrichtung der Raspelbewegung kann das Risiko einer Ablösung minimiert werden.
Die Knorpelpyramide
Das mittlere Nasengewölbe besteht aus den oberen Seitenknorpeln und dem dorsalen Septum. Der kephale Rand der oberen Seitenknorpel haftet fest an der Unterseite der knöchernen Pyramide. Nach kaudal sind die oberen Seitenknorpel relativ beweglich und haben unterschiedliche Verbindungen mit den unteren Seitenknorpeln. Während er kephalisch fest mit dem dorsalen Septum verwachsen oder verschmolzen ist, kann der Rand des Knorpels kaudal weiter lateral liegen und nur lose über fibromembranöse Verbindungen mit dem Septum verwachsen sein. Seitlich sind die oberen lateralen Knorpel faserig mit der Apertur pyriformis verbunden, und es können kleine akzessorische Sesamoidknorpel vorhanden sein.
Die oberen lateralen Knorpel bilden normalerweise einen Winkel von 10-15° mit dem vorderen Septumwinkel. Dieser Bereich umfasst die kritische innere Nasenklappe, die für 50 % des nasalen Atemwegswiderstandes verantwortlich ist.
Gemeinsam ist der größte Teil des dorsalen Nasenhöckers knorpelig mit einem kleineren Beitrag der knöchernen Komponente. Die Angleichung des knorpeligen Profils besteht in der Exzision des Teils des dorsalen Septums und der oberen seitlichen Knorpel, die den dorsalen Vorsprung bilden. Dieser Teil kann in Kontinuität mit dem Beitrag der knöchernen Komponente entfernt werden. Das Mukoperichondrium, das unter den oberen Seitenknorpeln liegt und ihre Befestigung am dorsalen Septum aufrechterhält, sollte sorgfältig erhalten werden. Die Abtrennung der oberen Seitenknorpel vom Septum ist bei der Korrektur eines abweichenden mittleren Gewölbes oder eines sehr großen dorsalen Höckers angezeigt, bei dem die Exzision eine Verletzung der intranasalen Schleimhaut riskiert.
Haut-Weichteilhülle
Bei der Behandlung eines knöchern-knorpeligen Höckers sollte die darüberliegende Haut-Weichteilhülle berücksichtigt werden. Im Gegensatz zur Haut der Nasenspitze ist die Haut, die die oberen zwei Drittel der Nase bedeckt, relativ dünn und beweglich und enthält wenig subkutanes Fett und Talgdrüsen. Die Dicke der Nasenhaut variiert über die Länge der Nase. Sie ist über dem Rhinion am dünnsten und wird im Bereich des Nasenflügels und der Nasenspitze zunehmend dicker. Aufgrund der unterschiedlichen Dicke der Nasenhaut sollte am Rhinion ein leichter skelettartiger Höcker vorhanden sein, um ein gerades dorsales Profil zu erhalten. Bei der Behandlung eines dorsalen Höckers sollte eine geradlinige Reduktion des Nasenskeletts vermieden werden, da dies zu einem inakzeptablen Profil führt. Siehe Bilder unten.
Im Bereich des Nasenbeins, wo die Nasenbeine empfindlicher sind, muss eine Überresektion sorgfältig vermieden werden. Der dickere Knochen weiter oben im Bereich des nasofrontalen Winkels muss angemessen behandelt werden, um ein glattes dorsales Profil zu erhalten. Der dorsale Höcker kann, falls vorhanden, durch Raspeln oder im Falle eines größeren dorsalen Höckers mit einem Rubin-Osteotom oder einem motorisierten Instrumentarium entfernt werden. Der Nasenbuckel muss sorgfältig submukös reseziert werden, um eine Kommunikation mit der Nasenhöhle zu vermeiden.
Anatomische Überlegungen
Eine Verschmälerung des Nasenrückens wird durch Osteotomien erreicht. Wenn eine minimale Verkleinerung des Nasenrückens erforderlich ist und die Breite des Rückens proportional zur Nasenbasis ist, kann eine Verengung entfallen. Eine Verringerung der Nasenrückenhöhe führt zu einer scheinbaren Verbreiterung der Nase, da die Breite der Nase im Verhältnis zu ihrer Höhe betrachtet wird. Eine Verkleinerung der Nasenbreite kann die scheinbare Nasenproportion wiederherstellen. In ähnlicher Weise führt eine dorsale Vergrößerung zu einer scheinbaren Verschmälerung der Nase.
Wenn jedoch eine signifikante dorsale Reduktion durchgeführt wurde, sind Osteotomien erforderlich, um Deformationen des offenen Dachs zu verhindern. Seitliche Osteotomien medialisieren die seitlichen Nasenwände. Die Fraktur des Rückens erfolgt idealerweise zwischen den dünnen und dicken Bereichen der Nasenbeine. Erfolgt die Fraktur durch den dickeren oberen Knochen, kann es zu einer Rocker-Deformität kommen, die eine zusätzliche Osteotomie an der entsprechenden Stelle des Nasenrückens erfordert. Wurde eine minimale Höckerresektion durchgeführt, können mediale Osteotomien vorgenommen werden, um die hintere Fraktur zu kontrollieren und die Position der Nasenbeine zu verändern. Mediale Osteotomien werden superolateral ausgerichtet und vor den lateralen Osteotomien durchgeführt.