Ein Interview mit Margaret E. O’Kane, Präsidentin, und Manasi A. Tirodkar, PhD, MS, Research Scientist, National Committee for Quality Assurance
Jahrelang steigende Kosten im Gesundheitswesen und Schwankungen in der Qualität der erbrachten Leistungen haben die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) und andere private Organisationen dazu veranlasst, von den Leistungserbringern im Gesundheitswesen mehr Verantwortlichkeit zu fordern. Diese Forderung hat zu einer Reihe verschiedener Initiativen geführt, wie z. B. Programme für gemeinsame Einsparungen, verantwortliche Pflegeorganisationen und mehr Vergütungsanreize für Ärzte. Es gibt jedoch vielleicht kein bekannteres Siegel für die Qualität der Gesundheitsversorgung als das des National Committee for Quality Assurance (NCQA), das die besten Forschungsergebnisse der Branche zusammenträgt, um die besten Lösungen für die Gesundheitsversorgung zu entwickeln.
Das NCQA ist eine private, gemeinnützige Organisation, die sich der Verbesserung der Qualität der Gesundheitsversorgung widmet. Sie wurde 1990 gegründet und hat dazu beigetragen, eine Reihe von Fortschritten in der medizinischen Praxis voranzutreiben, indem sie eine größere Verantwortlichkeit für die Pflege fördert, indem sie das Thema der Qualität der Gesundheitsversorgung in den Vordergrund des nationalen Dialogs stellt. Um dies zu erreichen, hat das NCQA in Zusammenarbeit mit führenden Fachleuten der Branche, darunter politischen Entscheidungsträgern, Ärzten und Patienten, einen Konsens zu einigen der wichtigsten Themen im Gesundheitswesen erzielt. Dieser Konsens manifestiert sich in der zentralen Formel des NCQA für die Verbesserung der Gesundheitsversorgung: messen, analysieren, verbessern, wiederholen. Diese Methode hat der Organisation geholfen, neue Standards, Instrumente und Maßnahmen zu entwickeln, mit denen die Anbieter die Effektivität ihrer Versorgungsprozesse bewerten und in Zukunft verbessern können.
Im Mittelpunkt dieser Instrumente steht das patientenzentrierte medizinische Zuhause (PCMH) der NCQA, ein Versorgungsmodell für Hausärzte, das die umfassende Versorgung durch verbesserte Koordination und Kommunikation zwischen den Ärzten verbessern soll. Medizinische Heime tragen häufig dazu bei, die Kosten sowohl für Patienten als auch für Krankenhäuser zu senken, aber vielleicht noch wichtiger ist, dass sie häufig auch mit besseren Erfahrungen für Patienten und Anbieter verbunden sind. Heute gibt es eine Reihe von landesweiten Akkreditierungsprogrammen zur Anerkennung von PCMH, aber keines ist so weit verbreitet wie das der NCQA, da sich die Organisation nicht nur für eine bessere Qualität der Versorgung, sondern auch für bessere Patientenbeziehungen und einen besseren Zugang zur Versorgung einsetzt.
Margaret E. O’Kane war bei der Gründung der NCQA im Jahr 1990 deren Präsidentin und hat diese Position auch heute noch inne. Unter ihrer Führung hat sich das NCQA zu einer der einflussreichsten Organisationen im Gesundheitswesen des Landes entwickelt. Frau O’Kane wurde für ihre Leistungen und ihre Arbeit für die NCQA mehrfach ausgezeichnet und 2015 von der Zeitschrift Modern Healthcare zu einer der „100 einflussreichsten Personen im Gesundheitswesen“ ernannt. Darüber hinaus ist Manasi Tirodkar, PhD, eine der leitenden Forscherinnen in einem neuen Projekt, in dem untersucht wird, wie PCMH-Modelle auf die onkologische Versorgung angewendet werden können. Das Journal of Clinical Pathways sprach mit Frau O’Kane und Dr. Tirodkar über die Entwicklung des PCMH-Programms, seine bisherigen Erfolge und die Pläne, das Programm in Zukunft über die Primärversorgung hinaus auszuweiten.
Welchen Wert hat die Anerkennung des PCMH-Programms durch die NCQA aus der Sicht von Ärzten, Kostenträgern und Patienten?
MO: Das medizinische Zuhause ist eine völlig andere Sichtweise auf die Primärversorgung. Anstelle eines reaktiven Systems, das sich um den Patienten kümmert, wenn er kommt, integriert PCMH Versorgungsmanagement und Populationsmanagement auf der Ebene des Arztes. Das bedeutet, dass die Praxen mehr Verantwortung dafür übernehmen müssen, dass die richtigen Dinge getan werden und es den Patienten gut geht. Die NCQA hat viel Erfahrung mit Disease-Management-Programmen, die außerhalb der Praxis durchgeführt werden, und obwohl einige davon effektiv waren, scheint der Kontakt mit dem Arzt, der Krankenschwester oder dem Team für die Patienten attraktiver zu sein, und wir sehen eine viel höhere Teilnahmequote. Es baut also auf den Stärken der Arzt-Patienten-Beziehung auf, und zwar auf eine wirklich positive Weise. Es ist auch ein Weg, mit den Primärversorgungsgesellschaften zusammenzuarbeiten, um das zu operationalisieren, was die Primärversorgung wirklich sein soll, und das ist der Dreh- und Angelpunkt der integrierten Versorgung. Am wichtigsten scheint es für die kompliziertesten Patienten zu sein – die Patienten, die mehrere Ärzte aufsuchen, die vielleicht alle auf einer anderen Seite stehen – und für Menschen mit chronischen Erkrankungen, die Schwierigkeiten haben, ihre Medikamente zu nehmen usw. Die Vorteile sind also in der Regel bei Patienten mit besonderen Problemen leichter zu erkennen.
Es gibt auch Anforderungen für einen verbesserten Zugang, weil viele Menschen nicht zwischen 9 und 17 Uhr krank werden. Es hat sich gezeigt, dass die Möglichkeit, Zugang zu medizinischer Versorgung zu erhalten, die Menschen davon abhält, die Notaufnahme aufzusuchen. Und wenn man sich um die Pflege kümmert, kommt man auch nicht ins Krankenhaus, wenn das Programm gut konzipiert ist.
Würden Sie sagen, dass dies letztendlich allen drei Beteiligten hilft: den Ärzten, den Kostenträgern und den Patienten?
MO: Wenn es richtig konzipiert ist, ja. Wenn von den Ärzten nur erwartet wird, dass sie all diese neue Verantwortung übernehmen, ohne dass ein neues Budget zur Verfügung steht oder das Versorgungsmanagement das Team einstellt, das es braucht, um die Umsetzung zu ermöglichen, dann wird es nicht funktionieren. Das American College of Physicians (ACP) hat ein Papier über ein ideales Vergütungsmodell veröffentlicht, bei dem es eine monatliche Gebühr für das Versorgungsmanagement pro Mitglied gibt, und Sie werden das in der CMS-Initiative für eine umfassende Primärversorgung sowie in anderen Demonstrationsprogrammen sehen. Und das ist wirklich entscheidend für den Erfolg.
Der Patient braucht eine Praxis, mit der er sich verbunden fühlt, und ich denke, eine der Geschichten, über die nicht sehr oft geschrieben wird, ist die, dass, wenn man sich die Medicare-Daten ansieht, die Patienten tatsächlich mehr als einen Hausarzt pro Jahr aufsuchen. Wer ist also der Medicare-Hausarzt? Es muss einen Vertrag zwischen dem Patienten, dem Kostenträger und dem Arzt geben. Und ich denke, das ist noch ein unvollständiger Weg.
Für die PCMH-Zertifizierung gibt es verschiedene Stufen, wobei Stufe 1 die grundlegende Erfüllung der PCMH-Leitlinien anzeigt, Stufe 2 ein Anfänger-Niveau der Einhaltung und Stufe 3 die Beherrschung aller mit der PCMH-Anerkennung verbundenen Elemente. Was bedeuten die einzelnen Stufen im Zusammenhang mit der Verbesserung der Versorgung?
MO: Wir haben das Programm mit drei Stufen entwickelt, um den Praxen zu helfen, ein vollständiges Paket an Fähigkeiten zu erreichen. Stufe 1 bedeutet, dass man bereit ist, den Prozess zu beginnen. In den ersten Jahren des Programms gab es viele Praxen, die die Stufe 1 erhielten, denn das ist wirklich nicht das, was man im Medizinstudium lernt; hier geht es wirklich um eine Menge Systemmanagement, das den Patienten und den Arzt auf eine ganz andere Weise umgibt. Das hat lange gedauert. Seit dem Start des PCMH-Programms gab es eine Verteilung, bei der anfangs vor allem Level-1-Patienten teilnahmen. Als dann Forschungsstudien herauskamen, in denen untersucht wurde, wie sich die Einführung des PCMH-Modells und die NCQA-Anerkennung speziell auf die Ergebnisse auswirkten, wurden Praxen aller Stufen zusammengefasst, wodurch Verbesserungen, die eher in den Stufe-3-Praxen erzielt wurden, verdeckt wurden. Bei Initiativen, bei denen eine größere Anzahl von Praxen die Stufe 3 erreichte oder spätere Versionen unserer Standards verwendet wurden (2011 gegenüber 2008), zeigten die Studien konsistentere, positive Auswirkungen.
Nun haben wir kaum noch Level 2. Was passiert, ist, dass das Programm in den Märkten reift, in denen sich Gruppen wirklich zu einer Gemeinschaft zusammengeschlossen haben oder in denen der Staat wirklich bewusst mit Praktikern zusammengearbeitet hat, damit dieses Modell funktioniert. Wir beginnen uns also zu fragen, ob wir weiterhin die Stufen 1, 2 und 3 haben wollen. Wir sind der Meinung, dass das Modell und der Markt inzwischen so weit ausgereift sind, dass eine erneute Änderung des Ansatzes gerechtfertigt ist. Anstatt eine Anerkennung der Stufe 1 auszusprechen, glauben wir, dass wir einen bestimmten Punkt innerhalb der Anforderungen festlegen können, der ein voll funktionierendes medizinisches Zuhause von einem unterscheidet, das noch nicht so weit ist. Diejenigen, die bereits dabei sind, können ihr Engagement durch die Teilnahme an unserem Anerkennungsverfahren unter Beweis stellen. Sobald sie genügend Merkmale eingeführt haben, würden sie vollständig anerkannt. Wir gehen davon aus, dass wir auch eine Möglichkeit haben werden, jene Praxen anzuerkennen, die beispielhafte Fähigkeiten oder Ergebnisse zu bestimmten Themen von Interesse aufweisen, wie z. B. die Integration von Verhaltensmedizin oder die Einbeziehung von Patienten.
Das PCMH-Modell ist nicht fachgebietsspezifisch, aber viele onkologische Programme haben das PCMH-Modell in ihren onkologischen Praxen mit ähnlichem Erfolg umgesetzt. Warum glauben Sie, dass sich dieses Modell gut für onkologische Praxen eignet?
MO: Wir haben ein Programm zur Anerkennung von patientenzentrierten Facharztpraxen, aber das ist weniger ein Modell für ein medizinisches Zuhause als vielmehr ein Modell für die Koordination mit der Primärversorgung. Ich denke, die Onkologen haben das Argument vorgebracht, dass die onkologische Praxis während der Behandlungsphase wirklich das medizinische Zuhause des Patienten ist. Die Praxis von Dr. Sprandio in Pennsylvania, die ein onkologisches PCMH-Programm einführte, bevor wir ein Programm für Facharztpraxen hatten, zeigt viele Vorteile dieses ganzheitlichen Modells.1 Jetzt sind wir gerade dabei herauszufinden, welches das richtige Paradigma für die Onkologie ist, denn nicht jede Fachrichtung ist gleich. Wenn wir an Verhaltensmedizin, Onkologie, Mutterschaftsbetreuung denken – ich denke, das sind Situationen, in denen die Anforderungen höher sind als bei einer guten Koordination mit der Primärversorgung. Wir sind also dabei, in diesem Jahr unsere eigenen Voraussetzungen zu prüfen, und Sie werden sich darauf einstellen müssen. Das ist die Arbeit, die Manasi in einem von PCORI finanzierten Projekt mit einer Praxis für patientenzentrierte Versorgung in der Onkologie durchführt.
MT: Wir haben das Modell der patientenzentrierten Facharztpraxis genommen und es für die Onkologie erweitert, um zu versuchen, die Frage zu beantworten, wie gut das Modell auf die onkologische Versorgung anwendbar ist. Wir befinden uns derzeit im dritten Jahr. Wir untersuchen die Auswirkungen auf die Erfahrungen der Patienten, die Qualität der Versorgung, die Ergebnisse sowie die Kosten und die Inanspruchnahme von Leistungen. Wir befinden uns noch mitten in der Umsetzung, aber wir haben festgestellt, dass die Standards oder die Funktionen, die onkologische Praxen zumindest ansatzweise messen können, die Verfolgung und Koordinierung von Tests und Medikamenten sowie die Qualitätsverbesserung sind. Und die Funktionen, die sie am ehesten nachweisen können, sind die Überweisungskoordination und das Versorgungsmanagement. Das sind also einige unserer ersten Ergebnisse nach der Einführung, und wir haben jetzt einen Artikel darüber veröffentlicht.2
MO: Ich denke, die ersten Daten von Manasi zeigen uns, dass die Leute das Programm nutzen wollen und wir es weiter ausbauen wollen – sowohl auf der Seite der Fachärzte als auch auf der Seite der Grundversorgung. Wir bräuchten nur mehr Messungen der tatsächlichen Leistung. Ich glaube, die Menschen werden ungeduldig, wenn es um Struktur- und Prozessmessungen geht, z. B. wie gut Sie organisiert sind und ob Sie eine Betreuung außerhalb der Öffnungszeiten anbieten. Was die Menschen wirklich sehen wollen, ist, ob Ihre Systeme und Prozesse funktionieren, um eine höhere Qualität der Versorgung zu gewährleisten. Und das ist einer der Vorteile des PCORI-Projekts – es bietet beides. Manasi arbeitet auch an einigen anderen Messgrößen für die Onkologie.
MT: Wir entwickeln neue Messgrößen für die Qualität der Krebsbehandlung und reagieren damit auf die CMS-Beschreibung des Onkologie-Pflegemodells, das in diesem Jahr eingeführt werden soll. Zwei Kategorien von Maßnahmen sind derzeit in der Entwicklung. Die erste ist die Leitlinienkonkordanz-
MO: Das ist eine große Sache und etwas Wichtiges in klinischen Pfaden.
MT: Richtig. Die Messung der Leitlinienkonkordanz bezieht sich speziell auf NCCN-empfohlene Therapien. Sie fragt, ob die Praxen Behandlungen in Übereinstimmung mit diesen Leitlinien verschreiben. Es gibt zwei dieser Messgrößen, die wir entwickeln: eine für metastasierten Lungenkrebs und die andere für Dickdarmkrebs im Stadium 3.
Die zweite Kategorie von Messgrößen sind patientenbezogene Ergebnisse, bei denen wir systematische Bewertungen der Patientensymptome bei jedem Chemotherapiebesuch mit Hilfe eines patientenbezogenen oder validierten Patientenberichtsinstruments für eine Reihe von Symptomen untersuchen. Diese werden vom Behandlungsteam verwendet, um den Patienten nach seinen Symptomen zu fragen. Der erste Schritt der Messung – die erste Frage, die wir den Leistungserbringern stellen – ist also: „Befragen Sie die Patienten nach ihren Symptomen?“ Die zweite Frage lautet: Kümmert sich das Pflegeteam um die Symptome, von denen die Patienten berichten, dass sie Probleme haben? Wenn der Patient also am ersten Tag des Monats Schmerzen meldet, werden diese dann beim nächsten Termin zur Chemotherapie behandelt? Dieses Instrument zur Erfassung der von den Patienten angegebenen Symptome sollte bei jedem Chemotherapietermin abgefragt werden. Und es ist für den Anbieter umsetzbar, denn er sollte es zur Behandlung der Symptome verwenden.
MO: Wir glauben, dass dies das Paradigma für viele Arten der Versorgung ist. Und es ist überraschend, wie wenig davon tatsächlich umgesetzt wird. Ich denke, man muss CMS dazu gratulieren, dass sie viel mehr vom System verlangen, wie Ihre Patienten Ihre Behandlung erleben – welche Nebenwirkungen haben sie, und versuchen Sie, diese zu behandeln? Und Krebs ist wahrscheinlich das beste Beispiel dafür. Ich persönlich bin der Meinung, dass man sich an dieser Front einfach zu wenig Mühe gegeben hat. Das gilt natürlich nicht für alle, aber im Allgemeinen ist die onkologische Versorgung nicht so patientenorientiert, wie sie meiner Meinung nach sein sollte.
Wertigkeit ist eines der Kernprinzipien der NCQA. Wie verändert das PCMH die Art und Weise, wie den Patienten ein Mehrwert geboten wird?
MO: Der Schlüssel zu diesem Programm ist die Abstimmung zwischen den verschiedenen Parteien: dem Kostenträger, dem Patienten und dem Anbieter. Für den Patienten ist das Pflegeerlebnis sehr wichtig. Ich denke, dass es für viele Menschen sehr wichtig ist, dass sie nicht noch einmal reingehen und ihren Namen sagen müssen, sondern wissen, dass die Praxis alle ihre Informationen hat und auf sie vorbereitet ist – das ist ein großer Wert für sie als Patienten, eine Praxis zu haben, die sie wirklich wertschätzt.
Für den Leistungserbringer denke ich, dass insbesondere die Primärversorgung eine Art Hamsterrad ist – um eine abgedroschene Metapher zu verwenden – voller Probleme. Die Ärzte sind in der Regel unterbezahlt, sie arbeiten isoliert von den Fachärzten, und es werden so viele verschiedene Dinge verordnet, ohne dass die anderen davon wissen. Daraus ergeben sich eine Reihe von Patientenwerten. Wir haben Fokusgruppen mit chronisch kranken Patienten durchgeführt, und wir haben gehört, wie sie sagten: „Mein Arzt hält mir den Rücken frei“, was sehr schön zu hören ist, denn ein Mangel an Organisation ist für einen sehr kranken Patienten wirklich offensichtlich. Es ist also spürbar befriedigend, wenn eine Einrichtung richtig besetzt ist und richtig bezahlt wird.
Und für den Kostenträger kann die Dysfunktion, die aus einem Mangel an Koordination resultiert, eine Menge Gesundheitskosten verursachen. Redundante Tests, nicht aufeinander abgestimmte Medikamente, Patienten, die in die Notaufnahme gehen, weil sie keinen Termin bei ihrem Arzt bekommen – all diese Dinge treiben die Kosten in die Höhe. Wenn man jedoch die richtige Abstimmung findet, kann man auf der ganzen Linie gewinnen, was wirklich eine wunderbare Sache ist.
Und all das gilt auch für Krebs. Ich kannte einen Patienten, der an Lungenkrebs erkrankt war, und der Mangel an Koordination ist für mich manchmal wirklich schockierend. Und die Tatsache, dass dieser Patient zuerst einen Chirurgen aufsuchte und ihm gesagt wurde, er könne nicht mit einem medizinischen Onkologen oder Strahlenonkologen sprechen, bis er aus dem OP entlassen wurde, war für mich unzumutbar. Es gab wochenlanges quälendes Warten mit sehr wenig Informationen über seine Prognose und die zu erwartende Behandlung, was unnötig ist. Dieser Patient hätte sicherlich eine andere Erfahrung gemacht, wenn er in einem onkologischen Medical Home untergebracht gewesen wäre.
Wir sind sehr stolz auf diese Arbeit. Das Gesundheitswesen hat nie unter einem Mangel an guten und klugen Menschen gelitten, die das Richtige tun wollen, aber es hat unter der Fähigkeit der Menschen gelitten, ihre Arbeit so zu organisieren, dass der Nutzen für den Patienten maximiert und die Kosten minimiert werden. Und das ist es, worum es uns geht.
MT: Ich stimme zu 100% zu. Es wird interessant sein zu sehen, wie sich das in Zukunft entwickeln wird.