DISKUSSION
Diese Studie liefert Informationen über die Wahrscheinlichkeit des Überlebens während der Wehen und Beobachtungen über das Vorhandensein und die Dauer von Lebenszeichen bei Entbindungen im Bereich der 20-23 Wochen vor der lebensfähigen Schwangerschaft aus einer großen geografisch definierten Population. Diese Informationen können Eltern und Fachleuten helfen, vor der Entbindung gemeinsam schwierige Entscheidungen zu treffen.
Der Anteil der Entbindungen, bei denen Säuglinge in diesem extremen Schwangerschaftsbereich lebend geboren werden, variiert zwischen Studien ähnlicher Art. So zeigten in der britischen EPICure-Studie1 11 % der Entbindungen in der 20. bis 22. Schwangerschaftswoche Lebenszeichen, während die gleiche Analyse für unsere Daten ergab, dass 25 % (142/579) lebend geboren wurden (Tabelle 1). Zwei nordamerikanische Serien berichteten über 40 %9 und 76 %10 Lebendgeburten in der 22. Schwangerschaftswoche, und in einer dritten Studie10, die über ein Geburtsgewicht von unter 500 g berichtete, wurden 32 % lebend geboren. Um diese Schwankungen zu erklären, müssen einige Überlegungen zum unterschiedlichen Studiendesign angestellt werden. Erstens wird nicht in allen veröffentlichten Studien gezählt oder angegeben, ob Schwangerschaftsabbrüche in die Zahl der Entbindungen, die den Nenner bilden, einbezogen werden; in unserer Studie wurden sie gezählt und ausgeschlossen und machten etwa ein Drittel der Entbindungen in der 20-23 Schwangerschaftswoche aus. Es liegt auf der Hand, dass diese Geburten von allen Überlegungen zur Lebensfähigkeit oder zu Lebenszeichen nach der Geburt ausgeschlossen werden sollten. Zweitens können die Beobachtungen von Lebenszeichen nach der Geburt in verschiedenen Entbindungseinrichtungen, die von unterschiedlichen medizinischen Fachkräften betreut werden, unterschiedlich ausfallen, wenn die Methode der Aufzeichnung nicht standardisiert ist. Bislang wurden in keiner Studie Messungen von Vitalzeichen wie Herz- oder Atemfrequenz in bestimmten Intervallen nach der Entbindung vorgenommen, so dass bei der Aufzeichnung dieser Zeichen wahrscheinlich ein gewisser Spielraum besteht.
Die Definition der WHO9 und des CESDI7 für eine Lebendgeburt und die pragmatische Akzeptanz von „Lebenszeichen“ ist unter den Angehörigen der Gesundheitsberufe weit verbreitet, kann aber dennoch subjektiv ausgelegt werden. Die Aufzeichnung von „Beobachtungen/Lebenszeichen in der ersten Stunde“ auf dem CESDI-Schnellberichtsformular würde in den meisten Fällen nicht von der bei der Entbindung anwesenden medizinischen Fachkraft ausgefüllt werden. Sie werden im Allgemeinen rückwirkend aus Hebammen- oder Krankenakten abgeleitet. In dieser Hinsicht können die Daten zugunsten einer Untererfassung von Lebenszeichen und damit von Lebendgeburten verzerrt sein. Das Gesundheitspersonal, das die Geburt als nicht lebensfähig eingestuft (und die Eltern möglicherweise entsprechend beraten hat), erfasst möglicherweise zu wenig Lebenszeichen – z. B. einen langsamen Herzschlag für nur wenige Minuten – in dem Glauben, dass dies die elterliche Notlage und die Notwendigkeit, die Geburt zu registrieren, minimieren kann. Ein Vergleich mit den ONS-Daten ergab, dass ein Teil der (an CESDI gemeldeten) Säuglinge mit Lebenszeichen nicht als Lebendgeburten beim ONS registriert sind (8 %). In der Vergangenheit wurden bereits große Schwankungen beim Anteil der als Lebend- oder Totgeburten registrierten Geburten festgestellt,12,13 die möglicherweise auf die Beurteilung der Lebensfähigkeit und die Angemessenheit der Einleitung von Wiederbelebungsmaßnahmen oder Intensivpflege zurückzuführen sind. Da es sich bei unserer Studie um eine Beobachtungsstudie handelt, können die Auswirkungen von Maßnahmen wie Wiederbelebung oder Einleitung von Intensivpflege auf die Überlebensdauer nicht bestimmt werden.
CESDI erfasst nur Todesfälle bis zum Alter von einem Jahr und schließt daher keine Überlebenden ein, die älter als ein Jahr sind. Durch die Verwendung von TNS-Daten konnten wir jedoch bestätigen, dass es keine Überlebenden unter 23 Schwangerschaftswochen gab, und in der 23. Schwangerschaftswoche überlebten 13 (8 %), um nach Hause zu gehen und mindestens bis zum Alter von 1 Jahr zu überleben.
Wir glauben, dass es vernünftig ist, davon auszugehen, dass unsere Beobachtungen über Säuglinge in der 20. bis 22. Schwangerschaftswoche repräsentativ für Säuglinge sind, die sterben und nur selten eine aktive Behandlung erhalten haben, während in der 23.
CESDI und TNS beschreiben die Lebenszeichen bei der Geburt auf unterschiedliche Weise (TNS verwendet Apgar-Scores), so dass es nicht möglich war, die Lebenszeichen bei der Geburt zwischen Langzeitüberlebenden nach 23 Wochen (n = 13) und Nichtüberlebenden (n = 149) direkt zu vergleichen, aber es war klar, dass die große Bandbreite der Apgar-Scores nach einer und nach fünf Minuten bei dieser kleinen Anzahl von Säuglingen jede Vorhersage der Überlebenswahrscheinlichkeit auf der Grundlage des Apgar-Scores bei jedem einzelnen Säugling ausschloss.
Das Überleben in Trent war mit dem anderer Studien vergleichbar. Die britische EPICure-Studie1 zeigte, dass von den Lebendgeborenen, bei denen zum Zeitpunkt der Geburt eine Schwangerschaftsdauer von 23 Wochen angenommen wurde, 11 % bis zur Entlassung überlebten (bei einer Schwangerschaftsdauer von 22 Wochen überlebte 1 % (zwei Säuglinge) bis zur Entlassung). Eine andere Studie10 befasste sich speziell mit Säuglingen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 500 g und zeigte wie unsere Daten eine hohe Sterblichkeit (78 %) am ersten Lebenstag. In dieser Studie überlebten 4,7 % der Lebendgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 500 g bis zur Entlassung nach Hause, allerdings mit weiteren späten Todesfällen und wenigen intakten Überlebenden. In Trent gab es keine Überlebenden mit einem Geburtsgewicht unter 500 g.
Die EPICure-Studie1 enthielt keine Angaben zur Reanimation, so dass es wie bei anderen veröffentlichten Serien schwierig ist, die Auswirkungen der Reanimation im Kreißsaal oder der Intensivpflege auf die Überlebensdauer abzuschätzen. Eine Surfactant-Therapie wurde jedoch bei 12 % der Babys in der 22. Schwangerschaftswoche und bei 42 % in der 23. In einer nordamerikanischen Serie4 wurde bei 43 % der Entbindungen in der 22. Woche und bei 91 % in der 23. Woche eine Reanimation eingeleitet.
Wir stellten fest, dass späte Entbindungen mit fetalem Verlust im Vergleich zu Lebendgeburten ein signifikant niedrigeres durchschnittliches Geburtsgewicht aufwiesen (um 109 g). Dies lässt sich durch den Anteil der späten Todesfälle erklären, die einige Wochen vor der Entbindung in der 20. bis 23. Schwangerschaftswoche eingetreten sind.
Unsere Erkenntnisse über das Vorhandensein und die Dauer von Herzfrequenz, Atmung oder Schreien und aktiven Körperbewegungen dürfen nur als Näherungswerte betrachtet werden. Sie bieten jedoch einen Informationsrahmen, den Fachleute mit den Eltern vor der Entbindung besprechen können. Wenn die Eltern nicht angemessen vorbereitet und informiert sind, sind sie oft verzweifelt über die Dauer des Sterbeprozesses nach einem Nichteingreifen oder einem Behandlungsabbruch auf der neonatologischen Intensivstation.14 Das Wissen über die Größe des Babys, sein Aussehen und das Vorhandensein oder Fehlen bestimmter Lebenszeichen kann die Erwartungen der Eltern (und des Fachpersonals) besser informieren und sie auf die Geburt des nicht lebensfähigen Kindes vorbereiten.
Wir würden empfehlen, dass das CESDI-Schnellberichtsformular zusätzliche Datenfelder für Einzelheiten der Reanimation und der frühen neonatalen Intensivpflege enthalten sollte, um die weitere Erforschung des Managements der Geburt am Rande der Lebensfähigkeit zu erleichtern.