Niedriger Pulsdruck nach akutem ischämischem Schlaganfall ist mit ungünstigen Ergebnissen assoziiert: The Taiwan Stroke Registry

Einleitung

Schlaganfall ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die weltweit die häufigste Todesursache ist und zu schweren langfristigen Behinderungen führt.1 Unter mehreren Faktoren, die das Schlaganfallrisiko erhöhen können, ist Bluthochdruck der wichtigste.2 Ein unkontrollierter Blutdruck führt zu Atherosklerose und damit zur Verhärtung und Schwächung der Gefäße im Gehirn, im Herzen und in den Gliedmaßen, was Schäden an den Endorganen verursacht.3 Das Auftreten eines Schlaganfalls kann jedoch direkt zu einem akuten Anstieg des Blutdrucks führen.4, 5 Obwohl die Rolle des Blutdruckmanagements nach einem Schlaganfall nach wie vor umstritten ist, haben systolische, mittlere oder diastolische Blutdruckwerte bei Krankenhauseintritt einen U- oder J-förmigen Zusammenhang mit der Sterblichkeit und funktionellen Abhängigkeit nach einem Schlaganfall gezeigt.6, 7, 8, 9, 10, 11, 12

Neben den konstanten Komponenten der systolischen und diastolischen Werte ist der Blutdruck auch durch seinen pulsierenden Charakter gekennzeichnet und wird mit Hilfe des Pulsdrucks (PP) geschätzt.13, 14 Der PP ist die Differenz zwischen dem systolischen und dem diastolischen Blutdruck; er kann als proportional zum Schlaganfallvolumen betrachtet werden und steht in umgekehrter Beziehung zur Aortencompliance.15, 16, 17 Es blieb jedoch unklar, ob ein Zusammenhang zwischen dem PP bei der Aufnahme und den klinischen Ergebnissen bei Patienten mit akutem Schlaganfall besteht.18, 19, 20, 21 In der vorliegenden Studie wurde daher die prognostische Rolle des Aufnahme-PP bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall (AIS) anhand eines landesweiten Schlaganfallregisters untersucht.

Methoden

Taiwan Stroke Registry

Seit 2006 ist das Taiwan Stroke Registry (TSR) eine landesweite, krankenhausbasierte, prospektive Studie, an der 56 akademische und kommunale Krankenhäuser beteiligt sind und die über eine vierstufige Qualitätskontrolle verfügt, um die Zuverlässigkeit der Schlaganfalldatenbank sicherzustellen.22 In das Register werden Patienten aufgenommen, die einen Schlaganfall erlitten haben und sich innerhalb von 10 Tagen nach Auftreten der Symptome im Krankenhaus vorstellen. Die Studienprotokolle wurden von den institutionellen Prüfungsausschüssen aller teilnehmenden Krankenhäuser genehmigt. Patienten, die eine Einverständniserklärung unterschrieben hatten, wurden drei Monate nach Beginn des Schlaganfalls im Rahmen von ambulanten Klinikbesuchen und/oder einer telefonischen Befragung durch geschulte Krankenschwestern, die als Schlaganfall-Fallmanager fungierten, nachuntersucht. Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie <18 Jahre alt waren, eine Enddiagnose hatten, die eine andere Erkrankung als Schlaganfall beinhaltete, oder wenn sie zur Nachbeobachtung verloren gingen. Bei Patienten, die mehrfach wegen eines Schlaganfalls aufgenommen wurden, wurde nur die erste Aufnahme in die Analyse einbezogen. Für die vorliegende Studie wurden die TSR-Registrierungsdaten aus dem Zeitraum vom 1. August 2006 bis zum 31. August 2013 herangezogen, die insgesamt 83 666 Patienten mit einem Schlaganfall enthielten.

Datenerhebung und Messungen

Die für den akuten Schlaganfall relevanten Patientenmerkmale, einschließlich des Schlaganfalltyps, des Schweregrads des neurologischen Defizits nach der Schlaganfallskala des National Institute of Health (NIHSS), des systolischen und diastolischen Blutdrucks bei der Aufnahme, der Krankengeschichte, der vorbestehenden Komorbiditäten und der demografischen Daten, wurden nach einem vordefinierten System erfasst. Die Definition von AIS in der TSR war das akute Auftreten eines neurologischen Defizits mit Anzeichen oder Symptomen, die länger als 24 Stunden andauerten, mit oder ohne akute ischämische Läsion(en), die auf einem Computertomogramm oder einer Magnetresonanztomographie des Gehirns zu sehen waren. Bluthochdruck wurde berücksichtigt, wenn die Probanden vor der Aufnahme blutdrucksenkende Medikamente erhielten, bei früheren Klinikbesuchen Bluthochdruck nachgewiesen wurde oder einen durchschnittlichen systolischen Blutdruck von ≥140 mm Hg oder einen diastolischen Blutdruck von ≥90 mm Hg aufwiesen. Diabetes mellitus wurde berücksichtigt, wenn den Probanden orale Hypoglykämiemittel oder Insulin für Diabetes mellitus verschrieben wurden, wenn Diabetes mellitus bei früheren Klinikbesuchen oder Krankenhauseinweisungen dokumentiert wurde oder wenn die Patienten Nüchternglukosespiegel von ≥126 mg/dL aufwiesen. Frühere zerebrovaskuläre Ereignisse, einschließlich eines Schlaganfalls oder einer transitorischen ischämischen Attacke, und eine Vorgeschichte kardiovaskulärer Erkrankungen, einschließlich koronarer Herzkrankheit, Vorhofflimmern oder kongestiver Herzinsuffizienz, wurden anhand früherer medizinischer Unterlagen bei der Aufnahme und bei Klinikbesuchen bestätigt.

Der ischämische Schlaganfall wurde nach den TOAST-Kriterien (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) in 5 Hauptuntertypen eingeteilt: Atherosklerose der großen Arterien, Verschluss der kleinen Gefäße, Kardioembolie, andere spezifische Ätiologien und unbestimmte Ätiologie.23 Wie bei der 3-monatigen Nachbeobachtung wurden die Patienten bei der Aufnahme und Entlassung, während der Nachbeobachtung in der Klinik oder durch Telefonanrufe untersucht. Die Hauptergebnisse waren die modifizierte Rankin-Skala 3 Monate nach Beginn des Schlaganfalls. Ungünstige Ergebnisse wurden als modifizierte Rankin-Skala von 3 bis 6 definiert.

Der Blutdruck bei der Aufnahme wurde von den Krankenschwestern erhoben, wenn die Patienten auf die Stationen verlegt wurden. Vor der Studie wurden alle benannten Krankenschwestern in den teilnehmenden Krankenhäusern in standardisierten Verfahren zur Blutdruckmessung und TSR-Dateneingabe geschult. Nachdem sich die Patienten 5 Minuten lang hingelegt hatten, wurde mit einem Blutdruckmessgerät der systolische und diastolische Blutdruck an den Armen jedes teilnehmenden Patienten gemessen. PP wurde als systolischer Blutdruck minus diastolischer Blutdruck definiert.

Statistische Analyse

Alle deskriptiven Daten werden als Anzahl der Patienten, Prozentsatz und Mittelwert mit SD angegeben. Die prognostischen Faktoren und das schlechte Ergebnis wurden anhand von univariablen und multivariablen Analysen ermittelt. In der univariablen Analyse werden die Raten für einen ungünstigen Ausgang des ischämischen Schlaganfalls bei Patienten mit verschiedenen Merkmalen als Prozentsätze in einem Histogramm dargestellt. Die Verteilungen nach Alter, Geschlecht, NIHSS-Stufe und chronischen Erkrankungen wurden ebenfalls mit einem Chi-Quadrat-Test oder einem unabhängigen t-Test bewertet. In der multivariablen Analyse wurde eine logistische Regressionsmethode verwendet, um bekannte prognostische Faktoren mit univariablen P-Werten von <0,10 zu berücksichtigen, darunter Alter, Geschlecht, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, früherer Schlaganfall, koronare Herzkrankheit, Vorhofflimmern, Dyslipidämie, derzeitiger Raucher, Karotisstenose, thrombolytische Therapie, anfänglicher NIHSS-Wert und kontinuierlicher systolischer und diastolischer Blutdruck bei Aufnahme. Der Spearman-Korrelationskoeffizient wurde für die Korrelation zwischen PP und systolischem Blutdruck sowie PP und diastolischem Blutdruck verwendet. Die Daten wurden mit der SAS-Software (Version 9.2; SAS Institute Inc, Cary, NC) ausgewertet. Statistische Signifikanz wurde bei einem P-Wert von <0,05 angenommen.

Ergebnisse

Studienteilnehmer-Demographie

Unter den 83 666 Patienten, die in der TSR einen akuten Schlaganfall erlitten, hatten 23 487 einen hämorrhagischen Schlaganfall; 18 865 gingen während der 3-monatigen Nachbeobachtung verloren; und 7784, die andere spezifizierte Bedingungen hatten, wurden ausgeschlossen (Abbildung 1). Die vorliegende Studie umfasste 33 530 Patienten mit AIS (Durchschnittsalter 68,8±13,3 Jahre; 59,4 % Männer). Detaillierte demografische und klinische Merkmale für diese Kohorte sind in Tabelle 1 aufgeführt. Die Mittelwerte für den systolischen Blutdruck, den diastolischen Blutdruck und den PP bei Aufnahme betrugen 160,2±31,1, 87,9±19,5 bzw. 72,4±23,8 mm Hg. Übrigens war der PP stark mit dem systolischen Blutdruck korreliert (r=0,78; P<0,0001), aber nur sehr schwach mit dem diastolischen Blutdruck (r=0,02; P<0,0001). Der Prozentsatz der Mortalität und der ungünstigen Ergebnisse 3 Monate nach dem Schlaganfall betrug 8,7 % bzw. 46,8 %. Darüber hinaus waren alle klinischen Variablen in Tabelle 1 in der univariablen Analyse signifikant zwischen Patienten mit AIS mit günstigem und ungünstigem Ausgang. Außerdem verglichen wir die in die vorliegende Studie eingeschlossenen Patienten mit denjenigen, die aufgrund fehlender Angaben zum 3-Monats-Ergebnis ausgeschlossen wurden (n=18 865). Das Alter und der Schweregrad des Schlaganfalls (NIHSS bei Aufnahme) waren bei den eingeschlossenen (N=33 530) und den ausgeschlossenen (N=18 865) Personen ähnlich. Unterschiede gab es jedoch beim Geschlecht und bei den Schlaganfall-Risikofaktoren, die koronare Herzkrankheit, Vorhofflimmern, Dyslipidämie und bestehende Stenosen umfassten.

Assoziation von Aufnahme-PP mit Outcome

Wie in Abbildung 2 dargestellt, gibt es eine umgekehrte J-Kurve zwischen PP bei Aufnahme und ungünstigen Outcomes. Nach Adjustierung für klinische Variablen, einschließlich AIS-Subtypen, initialem NIHSS und systolischem und diastolischem Blutdruck bei der Aufnahme, blieb ein PP von <50 mm Hg ein Faktor für ungünstige Ergebnisse 3 Monate nach dem Schlaganfall (P<0,0001). Im Vergleich zu Patienten mit einem PP von 50 bis 69 mm Hg stieg die bereinigte Odds Ratio für ungünstige Ergebnisse allmählich an: 1,24 (95% CI, 1,14-1,36) für einen PP von 30 bis 49 mm Hg und 1,85 (95% CI, 1,50-2,28) für einen PP von <30 mm Hg (Tabelle 2).

Für die Subtypen des ischämischen Schlaganfalls, die auf der TOAST-Klassifikation beruhen, sind die prognostischen Auswirkungen des Aufnahme-PP auf die ungünstigen Ergebnisse 3 Monate nach dem Schlaganfall in Tabelle 3 dargestellt. Es gab signifikant mehr ungünstige Ergebnisse, wenn der PP bei der Aufnahme <30 mm Hg über alle Subtypen des ischämischen Schlaganfalls war, und wenn der PP bei der Aufnahme zwischen 30 und 49 mm Hg bei Atherosklerose der großen Arterien und anderen spezifischen und unbestimmten Ätiologien lag.

Diskussion

Die vorliegende Studie ist ein großes, landesweites, prospektives Register von AIS-Patienten, die sich mit sehr unterschiedlichen Blutdruckwerten präsentierten, aus denen die pathophysiologische Bedeutung des PP bei der Aufnahme abgeleitet wurde. In dieser Studie wurden 3 wichtige Erkenntnisse gewonnen. Erstens besteht ein nichtlinearer, umgekehrt J-förmiger Zusammenhang zwischen dem PP-Wert bei der Aufnahme und den funktionellen Ergebnissen 3 Monate nach dem Schlaganfall. Zweitens blieb die Auswirkung eines niedrigen PP auf ungünstige Ergebnisse auch nach Anpassung für einige bekannte Ergebnisparameter, einschließlich des systolischen und diastolischen Blutdrucks, bestehen. Drittens passten die Ergebnisse auf alle AIS-Subtypen.

Bisher war der Zusammenhang zwischen dem PP-Niveau im Frühstadium und den Folgen des Schlaganfalls nur in wenigen Studien untersucht worden. Eine Studie mit insgesamt 2178 AIS-Patienten zeigte, dass der PP bei der Aufnahme nicht mit der Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts oder der Abhängigkeit bei der Entlassung assoziiert war.18 In einer anderen Studie mit 339 Patienten mit erstem akuten Schlaganfall (20,6 % intrazerebrale Blutungen) wurde der Blutdruck in den ersten 24 Stunden nach dem Schlaganfall über 24 Stunden überwacht.19 Das Ergebnis zeigte, dass erhöhte 24-Stunden-PP-Werte, nicht aber der systolische oder diastolische Blutdruck, signifikant mit einem hohen Risiko für ein langfristiges Rezidiv verbunden waren. Aslanyan et al. analysierten 1455 Fälle von AIS mit überwiegend mittlerem Schweregrad.20 Ein erhöhter gewichteter Durchschnitts-PP während der ersten 60 Stunden war mit einem schlechten Schlaganfallergebnis nach 3 Monaten verbunden. Kürzlich berichteten Tien et al. über 136 Patienten mit ischämischem Schlaganfall, die keine >50%ige Stenose der Hauptschlagader aufwiesen.21 Diese Studie zeigte, dass ein erhöhter PP 24 Stunden nach dem Besuch der Notaufnahme wegen eines akuten Schlaganfalls unabhängig mit ungünstigen 3-Monats-Ergebnissen nach dem Schlaganfall verbunden ist. Insgesamt ist die prognostische Rolle des PP bei akutem Schlaganfall aufgrund früherer Studien umstritten.

Theoretisch wird das PP sowohl durch kardiale Komponenten (Schlagvolumen, Herzfrequenz und linksventrikuläre Auswurfleistung) als auch durch Eigenschaften des arteriellen Kreislaufs, wie z. B. die Dehnbarkeit der Aorta und den peripheren Gefäßtonus, bestimmt.24, 25 So kann ein Anstieg des PP bei Patienten mit einer Versteifung der Hauptschlagader, Aortenregurgitation, hohem Alter, erhöhtem systolischen Blutdruck oder verringertem diastolischen Blutdruck auftreten. Im Gegensatz dazu kann ein verminderter PP bei Hypovolämie, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Herzklappenerkrankungen, einer Aortendissektion oder einem niedrigen Blutdruck festgestellt werden. Offensichtlich können alle oben genannten Faktoren, die den PP beeinflussen, das Auftreten eines AIS beschleunigen; dies kann jedoch das Risiko eines Schlaganfalls in der Entwicklung und schlechte Ergebnisse bei Patienten mit AIS erhöhen.26

Wichtig ist, dass unsere Studie eindeutig eine nachteilige Auswirkung auf die Prognose bei Patienten mit AIS zeigte, die einen niedrigen PP hatten, selbst nach Anpassung an den systolischen und diastolischen Blutdruck. Für jeden Rückgang des PP um 20 mm Hg bis zum Nadir stieg das Risiko für schlechte funktionelle Ergebnisse allmählich auf ein Maximum von etwa 200 % an, verglichen mit 50 bis 69 mm Hg. Diese Ergebnisse unterstreichen die Rolle der pulsatilen Komponente des Blutdrucks und die Bedeutung der Aufrechterhaltung einer adäquaten Perfusion und Herzfunktion für die Ergebnisse nach einem Schlaganfall. In der akuten Phase eines ischämischen Schlaganfalls kann ein niedriger PP die zerebrale Perfusion reduzieren, indem er die Autoregulation des zerebralen Blutflusses stört.27 Darüber hinaus kann auch eine begleitende schwere Herzerkrankung ein wichtiger Faktor sein. Bei der Durchsicht der medizinischen Fachliteratur hat sich gezeigt, dass ein niedriger PP ein Indikator für eine eingeschränkte Herzfunktion und schlechte Ergebnisse bei Patienten mit Myokardinfarkt und ein Prädiktor für den kardiovaskulären Tod bei Patienten mit leichter bis fortgeschrittener Herzinsuffizienz ist.28

Diese Studie hatte mehrere Einschränkungen. Erstens lagen uns keine Blutdruckdaten vor, die zu mehreren Zeitpunkten während der akuten Phase eines Schlaganfalls aufgezeichnet wurden. Die vorliegende Studie beruhte auf einer einzigen Blutdruckmessung bei der Aufnahme. Schwankungen des Blutdrucks nach der Aufnahme könnten ebenfalls einen erheblichen Einfluss auf die kurzfristige Sterblichkeitsrate haben, aber Informationen zu diesem wichtigen Aspekt waren für die vorliegende Studie nicht verfügbar. Zweitens lagen keine Daten zur Herzfunktion und zu echokardiografischen Befunden vor, einschließlich Herzklappenfehlfunktionen, die arthropometrische Auswirkungen auf die PP-Verstärkung haben könnten, die sich auf die Schlaganfallsterblichkeit auswirken könnten. Drittens wurden Patienten, die keine Einwilligung gegeben hatten oder deren Daten nicht weiterverfolgt werden konnten, nicht berücksichtigt. Dies könnte die Assoziation von Aufnahme-PP mit dem Ergebnis verfälschen. Nichtsdestotrotz zeigt das neue Ergebnis einer umgekehrten J-Kurve zwischen den PP-Werten bei der Aufnahme und den Ergebnissen nach dem Schlaganfall, dass weitere Studien notwendig sind.

Schlussfolgerung

Die vorliegende Studie, die auf einer großen TSR-Kohorte ischämischer Schlaganfälle basierte, zeigte, dass die PP bei der Aufnahme mit den funktionellen Ergebnissen nach dem Schlaganfall bei Patienten mit AIS assoziiert waren.

Finanzierungsquellen

Diese Studie wurde zum Teil vom Taiwan Ministry of Health and Welfare Clinical Trial and Research Center of Excellence (MOHW105-TDU-B-212-133019), China Medical University Hospital, unterstützt, Academia Sinica Taiwan Biobank Stroke Biosignature Project (BM10501010037), NRPB Stroke Clinical Trial Consortium (MOST 105-2325-B-039-003), Tseng-Lien Lin Foundation, Taichung, Taiwan, Taiwan Brain Disease Foundation, Taipei, Taiwan, und Katsuzo and Kiyo Aoshima Memorial Funds, Japan.

Enthüllungen

Keine.

Ergänzende Informationen

Anhang S1. Taiwan Stroke Registry Investigators.

Fußnoten