Die Zahlen sind augenöffnend. Im Jahr 2016 stellten Gesundheitsdienstleister für 100 Menschen in den USA 66,5 Opioid-Rezepte aus. Einige derjenigen, die diese Medikamente in der Hand haben – die 8 bis 12 Prozent, die eine Opioidkonsumstörung entwickeln – erleben eine unbeabsichtigte Nebenwirkung: Sucht. Manche greifen dann nach der nächsten Pille, selbst wenn der ursprüngliche Schmerz, der zur Verschreibung geführt hat, längst abgeklungen ist. Um die oft euphorisierende Wirkung aufrechtzuerhalten und den Entzug in Schach zu halten, sind immer höhere Dosen erforderlich. Aber diese höheren Dosen führen zu einem höheren Risiko von Sedierung, Hypoxie und Tod.
Das passiert nur allzu oft, denn schätzungsweise 46 Menschen sterben in den USA jeden Tag an einer Überdosis verschreibungspflichtiger Opioide.
Es ist eine Epidemie, die sich seit zwei Jahrzehnten entwickelt. Der Versuch, auf diese Situation zu reagieren, ist bestenfalls komplex. Nach Angaben der Centers for Disease Control and Prevention erreichten die Verschreibungen von Opioiden im Jahr 2012 mit mehr als 255 Millionen ihren Höhepunkt – das entspricht einer Viertelmilliarde Verschreibungen. Die Zahlen sind bis 2016 auf 214 Millionen Opioidverschreibungen zurückgegangen und damit auf den niedrigsten Stand seit mehr als einem Jahrzehnt, aber der Kampf um die Eindämmung des Patientenmissbrauchs ist für die Anbieter im Gesundheitswesen noch lange nicht vorbei – auch nicht für die Dozenten und Studenten des Texas A&M College of Dentistry.
Protokoll überarbeitet
„Als ich studierte, bekam jeder Opioide“, erinnert sich Dr. Michael Ellis ’85, ’93, ’97, klinischer außerordentlicher Professor für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie an der Hochschule für Zahnmedizin. Ellis, der heute Mitglied der Opioid-Taskforce des Texas A&M Health Science Center ist, erinnert sich an eine Anweisung seines Chefarztes für Oralchirurgie während seiner eigenen Ausbildung, die damals für Lehranstalten Standard war, ihn aber heute zusammenzucken lässt: Nehmen Sie an einem Freitag keine Zähne heraus und stellen Sie kein Rezept für weniger als 20 Hydrocodon aus. „Als ich in der Praxis als Allgemeinzahnarzt tätig war, brachten die Vertreter einfach Kisten davon mit“, fügt Ellis hinzu. „Wir haben uns nie etwas dabei gedacht, außer dass wir versucht haben, das Schmerzniveau des Patienten auszugleichen, oder was der Patient aufgrund dessen, was wir mit ihm gemacht haben, erwarten würde.“
Zwanzig Jahre später. Heute werden Opioide nur noch als letztes Mittel verschrieben. Und zwar in viel geringeren Mengen.
„Die Patienten erhalten sehr genaue Anweisungen, abwechselnd Ibuprofen und Paracetamol einzunehmen“, sagt Ellis. Es ist ein Schema, das den Standards der American Dental Association entspricht.
„Wenn wir bei jemandem einen größeren chirurgischen Eingriff vornehmen – Knochen schneiden, einen Zahn halbieren – stelle ich ihm ein Rezept für sechs bis zehn Hydrocodon aus. Wir sagen ihnen, dass sie es als Rettungsmedikament betrachten sollen.“
Andere Alternativen wie Exparel, ein lang anhaltendes Lokalanästhetikum, das unmittelbar nach einer Weisheitszahnextraktion injiziert wird, können jungen Patienten eine schmerzfreie Genesung ermöglichen, ohne dass Opioide erforderlich sind. Solche Therapien sind jedoch mit Kosten verbunden: Die Spritze kann über 200 Dollar kosten.
Eine heikle Diskussion
Die Aufmerksamkeit für das Opioid-Problem ist nicht auf die Kliniken der zahnmedizinischen Fakultät beschränkt.
Dr. Jayne Reuben, außerordentliche Professorin für biomedizinische Wissenschaften und Leiterin der Abteilung für Effektivität in der Lehre, verschwendet keine Zeit mit der Behandlung eines heiklen Themas in den von ihr geleiteten Pharmakologiekursen: der Abzweigung von Medikamenten.
„Ich erkläre den Studenten, dass nicht unbedingt der Patient ein Problem hat, sondern ein Familienmitglied des Patienten“, sagt Reuben. „Der Patient bekommt vielleicht die Medikamente, die er braucht, aber dann kommt es zur Abzweigung oder zum Missbrauch, weil es ein Suchtproblem gibt. Achten Sie darauf, dass es in der Familie ein Problem geben könnte, aber stellen Sie diese Art von Fragen mit Bedacht.“
Das Bewusstsein, dass mehrere Faktoren im Spiel sein können, kann von unschätzbarem Wert sein, fügt Reuben hinzu.
„Es bedarf einer Neuverdrahtung des Gehirns, damit eine Abhängigkeit entsteht, sonst würde jeder, der Opioide einnimmt, süchtig danach werden. Genetik, Umweltfaktoren, Lebensstil und sogar die Persönlichkeit spielen dabei eine wichtige Rolle. Menschen, die Risikosportarten betreiben, scheinen anfälliger für eine Abhängigkeit zu sein.“
Auch eine interdisziplinäre Perspektive ist hilfreich, weshalb die Studenten im Rahmen ihrer Lehrveranstaltungen Informationen aus erster Hand von Apothekern des Baylor University Medical Center nebenan erhalten. Die Apotheker geben den Studenten einen Crash-Kurs über die neuesten Arzneimittelgesetze, Kodizes, das Ausstellen von Rezepten und das texanische Programm zur Überwachung von Verschreibungen, das Verschreibungsdaten zu allen kontrollierten Substanzen der Listen II, III, IV und V sammelt, die im Bundesstaat ausgegeben werden.
Datenbanken und „doctor shopping“
Zahnärzte in Texas müssen sich zwar nur einmal im Jahr selbst nach den von ihnen verschriebenen kontrollierten Substanzen erkundigen, können aber jederzeit nachsehen, welche Substanzen die betreffende Person erhalten hat, um einem als „doctor shopping“ bekannten Trend entgegenzuwirken.“
Augenbrauenerregende Ergebnisse einer Umfrage des National Dental Practice-Based Research Network unter mehr als 700 Zahnärzten im ganzen Land, die während eines Webinars im Januar 2018 vorgestellt wurden, zeigten, dass nur etwas mehr als die Hälfte der Befragten angaben, ihre Systeme zur Überwachung verschreibungspflichtiger Medikamente tatsächlich zu nutzen, wobei die Mehrheit mitteilte, dass sie sich an diese Ressource wandte, wenn sie Patienten behandelte, die als hochriskant angesehen wurden.
Da Patienten möglicherweise zögern oder es ihnen peinlich ist, eine Missbrauchsgeschichte zuzugeben, bieten solche Datenbanken wertvolle Informationen, um die üblichen Warnsignale bei ansonsten routinemäßigen Terminen zu ergänzen, z. B. Patientenanfragen nach bestimmten Medikamenten, häufige Besuche in der Notaufnahme und angebliche Allergien gegen Opioidalternativen.
Zahnmedizinstudenten haben zwar keinen direkten Zugang zu den Überwachungsprogrammen, aber die Zeit, die sie in der Klinik für Oralchirurgie mit Dozenten und Doktoranden verbringen, hilft ihnen dabei, zu erkennen, wann Opioide notwendig sind und wann nicht.
Ein Gleichgewicht finden
„Jede Situation ist von Fall zu Fall zu betrachten, und es ist wichtig, die Krankengeschichte des Patienten genau zu kennen, um die für ihn besten Empfehlungen geben zu können“, sagt D4 Leke Olowokere.
Wenn das Beste für den Patienten darin besteht, ein Rezept für opioide Schmerzmittel auszustellen, bemüht sich Ellis um Ausgewogenheit.
„Nicht alle Zähne sind gleich, und die Reaktion des Patienten auf den gleichen Eingriff ist nicht die gleiche“, sagt Ellis. „Manche schwellen mehr an als andere, manche schwellen überhaupt nicht an. Menschen in verschiedenen Lebensabschnitten reagieren unterschiedlich auf Schmerzen. Wie stellt man fest, wie viel Schmerzmittel jeder braucht?
„Man will nicht, dass die Menschen Schmerzen haben, und man will ihnen kein Problem bereiten, das sie nicht haben. Drittens will man ein Problem, das sie haben, nicht noch verstärken. Es ist immer ein Gleichgewicht.“
Dieser Artikel erschien ursprünglich in Dentistry Insider.