Auf einen Blick
Osteoporose wird durch Frakturen ohne Trauma diagnostiziert, häufig durch Wirbelbrüche bei Frauen nach den Wechseljahren. Femurfrakturen sind bei älteren Menschen häufig tödlich verlaufende osteoporotische Ereignisse, und eine vorbeugende Diagnose und Behandlung, um dies zu vermeiden, gehört heute zur Standardversorgung.
Eine geringe Knochenmasse oder Osteopenie kann zu Osteoporose führen und sollte diagnostiziert werden, bevor es zu Frakturen kommt, da eine wirksame Therapie verfügbar ist. Perimenopausale und postmenopausale Frauen, die älter als 40 Jahre sind, haben ein erhöhtes Risiko für Osteoporose. In den ersten zwei bis drei Jahren der Menopause kommt es zu einem raschen Knochenschwund, da der Östrogenspiegel niedrig und der Spiegel des follikelstimulierenden Hormons (FSH) hoch ist, was beides den Knochenabbau fördert. Osteoporose tritt am häufigsten bei kaukasischen und asiatischen Frauen auf, ist aber auch bei afroamerikanischen Frauen nicht selten. Da die Dual Excitation X-ray Absorptiometry (DEXA) risikolos ist, wird die Bestimmung der Knochendichte bei allen Frauen in der Perimenopause empfohlen. Beachten Sie jedoch, dass bei Männern im fortgeschrittenen Alter ein erhebliches Osteoporoserisiko besteht.
Welche Tests sollte ich anfordern, um meine klinische Diagnose zu bestätigen? Welche Folgeuntersuchungen sind sinnvoll?
Der spezifischste Test für Osteopenie ist die DEXA, die in der Regel am Behandlungsort von einem Spezialisten für Osteoporose oder in der Radiologie durchgeführt wird.
Allerdings sind Labortests in vielen Fällen wichtig, um die Diagnose und Behandlung zu unterstützen. Dazu gehört in den meisten Fällen die Bestimmung des Menopausenstatus durch Messung von Östrogen und FSH. Ergebnisse, die auf eine Peri- oder Postmenopause hindeuten (z. B. eine Periode schnellen Knochenverlusts), sind ausschlaggebend für die Entscheidung, eine antiresorptive Therapie einzuleiten (Östrogen < 200 pM und FSH > 40 IU/L).
Die gängige und wirksame Therapie ist die Behandlung mit Bisphosphonaten. Diese ist jedoch bei Patienten mit niedrigem Kalziumspiegel im Blut kontraindiziert (Bisphosphonate binden an das Knochenmineral und verringern die Knochenresorption). Aus diesem Grund ist es sinnvoll, den Kalziumspiegel bei der Abklärung von Osteopenie und Osteoporose zu bestimmen. Patienten mit einem ionisierten Kalziumspiegel von weniger als 1,1 mM oder weniger als 4,5 mg/dL sollten keine Bisphosphonate erhalten.
Zu den Nachuntersuchungen gehören DEXA-Untersuchungen, um die Verbesserung der Bisphosphonattherapie zu verfolgen; eine signifikante Zunahme der Knochenmasse kann bereits nach 6 Monaten festgestellt werden, und nach 2 Jahren ist eine Verbesserung der Knochenmasse um 6-8 % typisch.
Zu den anderen verfügbaren Therapien gehören Hormonersatz (HRT) und intermittierendes Parathormon (PTH). Bei der HRT kann eine Östrogenmessung nützlich sein, um die therapeutische Wirkung anzuzeigen; die HRT wird eher für ein kurzes Intervall während der Wechseljahresbeschwerden als für die langfristige Behandlung der Osteopenie eingesetzt, da die Wirksamkeit im Vergleich zu Bisphosphonaten relativ gering ist und Bedenken hinsichtlich der Nebenwirkungen einer langfristigen HRT bestehen.
Osteopenie und Osteoporose treten bei Männern viel später auf als bei Frauen, aber die absolute Knochendichte und das Frakturrisiko sind bei beiden Geschlechtern ähnlich. Männer erreichen den Schwellenwert für Frakturen in der Regel etwa zwei Jahrzehnte später, da sie während ihrer Entwicklung eine höhere durchschnittliche Spitzendichte aufweisen und nicht dem perimenopausalen Knochenschwund ausgesetzt sind, der bei Frauen auftritt. Beide Geschlechter haben jedoch eine ähnliche Knochenverlustrate im Alter, was auf Stoffwechselfaktoren zurückzuführen ist, die noch nicht vollständig geklärt sind, aber zu denen die langsame Abnahme der Nierenfunktion im Alter gehört.
Wenn es bei Männern zu einer osteoporotischen Fraktur kommt, typischerweise im neunten Lebensjahrzehnt, sind die Ergebnisse sehr schlecht, mit einer sehr hohen Sterblichkeitsrate bei Hüftfrakturen. Insgesamt sind etwa 30 % der tödlichen nicht-traumatischen Hüftfrakturen bei Männern zu verzeichnen. Obwohl in der Vergangenheit kein Schwerpunkt auf der Diagnose und präventiven Behandlung von Osteopenie bei Männern lag, sollte daher bei Männern über 70 Jahren eine diagnostische DEXA-Untersuchung in Erwägung gezogen werden, wenn unter Berücksichtigung des allgemeinen Gesundheitszustands eine Therapie eingeleitet werden könnte. Bei jüngeren Männern ist Osteoporose in der Regel ein sekundäres Problem, das auf bestimmte Gesundheitsprobleme zurückzuführen ist, die für eine allgemeine Diskussion über altersbedingte Osteoporose nicht relevant sind, aber ein Test, der bei der Bewertung von Frakturen mit minimalem Trauma bei jüngeren Männern, die nicht mit einer bestimmten Entität verbunden sind, nützlich ist, ist Testosteron. Ein niedriger Testosteronspiegel ist ein Risikofaktor für Knochenschwund und hat auch andere negative Auswirkungen, und er ist leicht behandelbar.
Es ist gängige Praxis, den 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel zu bestimmen, obwohl die Ergebnisse in Bezug auf den Vitamin-D-Spiegel umstritten sind und Vitamin D2 (in erster Linie mit der Nahrung aufgenommen) etwa die Hälfte der Wirkung von Vitamin D3 hat. Bei älteren Patienten ohne Sonnenexposition verbessert eine Vitamin-D-Behandlung die Ergebnisse, und eine empirische Vitamin-D-Behandlung wird häufig eingesetzt, da sie kostengünstig, nicht schädlich und manchmal hilfreich ist.
In der Regel sind Kalzium- und Phosphatwerte aus dem Serum (oder Urin) nicht nützlich, obwohl sie bei ungewöhnlichen Ursachen für eine niedrige Knochendichte wichtig sein können.
Gibt es Faktoren, die die Laborergebnisse beeinflussen könnten? Nimmt Ihre Patientin insbesondere Medikamente – rezeptfreie Arzneimittel oder pflanzliche Präparate – ein, die die Laborergebnisse beeinflussen könnten?
Zu den Faktoren, die die Bestimmung der Menopause beeinflussen, gehört auch die Hormonersatztherapie; daher ist eine gute Anamnese für die Interpretation des Serumöstrogens unerlässlich.
Welche Laborergebnisse sind absolut aussagekräftig?
Direkte Bestätigungstests sind unnötig, da DEXA oder verwandte Tests definitiv sind.
Tests für Komplikationen der Therapie können in einigen Fällen nützlich sein.
Hypokalzämie ist eine anerkannte Komplikation der Bisphosphonattherapie, und die Überwachung der Kalziumaktivität (ionisiertes Kalzium) kann nützlich sein. Eine Bisphosphonat-induzierte Hypokalzämie tritt stochastisch (zufällig) auf, ohne dass ein eindeutiger Zusammenhang mit der Bisphosphonatbelastung des Skeletts besteht, und kann auf einen subklinischen Ernährungs- oder Vitamin-D-Mangel zurückzuführen sein, der durch das Bisphosphonat, das die Knochenresorptionsrate verringert, verschleiert wird. Eine Hypokalzämie ist selten, tritt aber bei Standardprotokollen zur Osteoporoseprävention auf, obwohl sie bei der Bisphosphonatbehandlung hyperresorptiver Erkrankungen eine wichtige Rolle spielt.
Die Bisphosphonattherapie ist ein klassisches Beispiel dafür, dass mehr nicht besser ist, aber es ist nicht praktikabel, Bisphosphonate im Blut zu messen (außer während und unmittelbar nach intravenöser Verabreichung sind nur Spuren im Blut nachweisbar, und klinische Tests stehen nicht zur Verfügung), so dass es ratsam ist, empirischen Protokollen zu folgen.
Außerdem gibt es keine Tests zur Bestimmung der toxischen Konzentration von Bisphosphonaten in den Knochen oder der Knochenbelastung, obwohl eine Osteonekrose (typischerweise am Kiefer) darauf hinweist, dass diese Schwelle überschritten wurde. Bisphosphonate reichern sich in den Knochen an, und eine Verbesserung der Ergebnisse ist für eine Behandlungsdauer von 2-2,5 Jahren dokumentiert, nach der das knochengebundene Bisphosphonat im Allgemeinen ausreichend ist. Weder höhere Dosen noch eine längere Therapie sind nach diesem Zeitraum nachweislich sinnvoll, und bei einer Langzeittherapie besteht die Gefahr einer Osteonekrose. Obwohl es aufgrund der langen Halbwertszeit (Jahrzehnte) von Bisphosphonaten unmöglich ist, die Behandlung abzubrechen, kann man aufhören, die Medikamentenbelastung des Körpers zu erhöhen. Eine Knochenbiopsie nach längerer Bisphosphonateinnahme kann sinnvoll sein. Sie zeigt häufig eine abnorme osteoklastische Aktivität an der Knochenrinde (die normalerweise nicht resorbiert wird) und kann riesige, dem Paget-Syndrom ähnliche Osteoklasten aufweisen, was auf toxische Wirkungen hinweist.