Der Patient war ein 1974 geborener kaukasischer Mann, der 1977 erstmals an den Wirbelsäulendeformitäten-Dienst überwiesen wurde. Er wurde wegen seiner leichten Skoliose zunächst mit einem Korsett behandelt und über viele Jahre beobachtet, bis er 15 Jahre alt war, als seine Skoliose trotz des Korsetts zu einer 44°-Krümmung zwischen T8 und L3 fortgeschritten war. Durch den Wachstumsschub in der Pubertät war es zu einer raschen Verschlechterung gekommen, so dass sich der Patient einer posterioren Harrington-Luque-Wirbelsäulenfusion von T7 bis L3 unterzog. Für die Fusion wurde ein Knochentransplantat aus dem rechten Beckenkamm entnommen (Abbildung 1).
Eine präoperative Röntgenaufnahme der gesamten Wirbelsäule im Stehen mit dem Harrington-Stab und der Skoliose 22 Jahre nach der Implantation bei der Indexoperation.
Nach dem guten Ergebnis seiner Operation wurde der Patient 1991 im Alter von 17 Jahren entlassen und war zu diesem Zeitpunkt voll berufstätig. Zwischen 1991 und 2012 führte der Patient ein erfülltes und aktives Leben, arbeitete Vollzeit, trieb Sport (u. a. regelmäßig Fußball) und war ein Familienvater, der kleine Kinder erzieht.
Im Sommer 2011 stürzte der damals 38-jährige Patient beim Paintballspielen und verletzte sich an der Schulter. Es handelte sich um eine Muskel-Skelett-Verletzung, die relativ schnell abklang. In den darauffolgenden zwei Wochen stellte er jedoch eine zunehmende Schwäche des linken Beins fest, die mit einer gewissen Gefühlsminderung einherging. Die Paraparese verschlimmerte sich zunehmend, so dass er nicht mehr ohne Stöcke oder einen Rollstuhl gehen konnte. Eine Störung der Darm- oder Blasenfunktion war nicht aufgetreten. Der Patient berichtete nun über veränderte Empfindungen auf der linken Körperseite ab dem L1-Dermatom. Bei einer neurologischen Untersuchung seines linken Beins war seine motorische Leistung deutlich reduziert: Er hatte bestenfalls eine Leistung von 3/5, aber die meisten Myotome hatten eine Stärke zwischen 1/5 und 2/5 auf der Bewertungsskala des Medical Research Council. Außerdem stumpfte die Empfindung vom L1-Dermatom nach distal ab.
Die Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule zu diesem Zeitpunkt zeigten eine gute Position des Harrington-Stabs und der Luque-Drähte, wie sie bei der Index-Operation eingesetzt worden waren, und eine angemessene Ausrichtung der Wirbelsäule in beiden Ebenen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) der gesamten Wirbelsäule zeigte eine große zervikothorakale Syrinx ohne Arnold-Chiari-Malformation. Es wurde angenommen, dass diese Syrinx alt und für die aktuellen Beschwerden nicht relevant war.
Das MRT zeigte außerdem im Bereich der Instrumente eine große zystenartige Struktur, die eine erhebliche Kompression des Rückenmarks verursachte und als Ursache für die jüngste neurologische Verschlechterung vermutet wurde (Abbildungen 2 und 3). Die Computertomographie (CT) der zuvor instrumentierten Bereiche zeigte zwei separate Pseudarthrosen. Die proximalste Pseudarthrose entsprach der Ebene der Rückenmarkskompression, wie sie auf dem MRT-Scan zu sehen war (Abbildung4).
Ein axiales Magnetresonanzbild der Zyste im Wirbelkanal und der Kompression des Rückenmarks.
Ein koronales Magnetresonanzbild der Lage der Zyste im Verhältnis zu der durch den proximalen Haken verursachten Signallücke.
Eine koronale Computertomographie-Aufnahme des proximalen Hakens und der proximalen Pseudarthrose. Vergleicht man diese Abbildung mit Abbildung3, so sieht man, dass sich die Pseudarthrose und die Zyste auf der gleichen Ebene innerhalb der Wirbelsäule befinden.
Der Patient wurde einer dringenden Operation unterzogen, um das Rückenmark zu dekomprimieren. Zur Überbrückung des Niveaus der proximalen Pseudarthrose wurde eine Instrumentierung mit einem modernen Pedikelschraubensystem eingesetzt, um Stabilität zu gewährleisten. Auf Höhe der Kompression des Rückenmarks wurden die Fusionsmasse und die Pseudarthrose abgetragen, um den Wirbelkanal und die Zyste freizulegen, die entfernt und histologisch untersucht wurde. Die Pseudarthrose wurde mit einem Beckenkamm-Knochentransplantat aus der linken hinteren superioren Darmbeinstachel (der Seite, die derjenigen des Index-Eingriffs gegenüberliegt) repariert. Nach der Operation kam es zu einem Wunddurchbruch mit Infektion. Dieser wurde durch mehrfaches Débridement und eine vakuumgestützte Verschlusstherapie behandelt, gefolgt von einem muskulokutanen Lappen, um den Defekt mit einem guten Ergebnis zu schließen. Die histologische Untersuchung der Zyste ergab eine degenerative Zyste ohne Anzeichen von Malignität oder Infektion.
Bei der letzten Nachuntersuchung sechs Monate nach der Operation hatte sich die neurologische Funktion des Patienten vollständig erholt, ohne motorische Schwäche oder Sensibilitätsverlust, und er kehrte zu einem aktiveren Leben zurück. Die MRT-Scans nach der Dekompression sind wegen der Metallartefakte des Harrington-Stabs und der Pedikelschraubeninstrumentierung im fraglichen Bereich unlesbar (Abbildung 5). Ein CT-Scan zeigt, dass die obere Pseudarthrose fusioniert ist (Abbildung 6). Die untere Pseudarthrose auf Höhe des distalen Hakens am Harrington-Stab ist immer noch vorhanden, bleibt aber zu diesem Zeitpunkt symptomlos. Die MRT-Untersuchung nach der Operation zeigt keine Veränderung der zervikothorakalen Syrinx vor der Operation.
Ein postoperatives axiales Magnetresonanzbild. Die durch das Vorhandensein der Stahl- und Titanimplantate verursachte Signalauslöschung verdeckt jegliche Details des Rückenmarks oder der Dekompression.
Ein postoperatives koronales Computertomographie-Bild der Fusion über die proximale Pseudarthrose und den Defekt in der Fusionsmasse, durch den das Rückenmark dekomprimiert wurde.