Perikarditis Empirische Therapie

Im Folgenden werden empirische Therapieschemata für infektiöse Perikarditis beschrieben, einschließlich derjenigen für bakterielle Infektionen, virale Infektionen, Pilzinfektionen und mykobakterielle Infektionen.

Bakterielle Perikarditis

Bei Verdacht auf bakterielle Perikarditis sollte sofort mit einer empirischen parenteralen antibakteriellen Therapie begonnen werden.

Bei immunkompetenten Patienten lautet das Antibiotikaregime Vancomycin 15 mg/kg IV q12h plus Ceftriaxon 1-2 g IV q12h.

Bei immungeschwächten Patienten, Patienten mit nosokomialen Infektionen und kritisch kranken Patienten (einschließlich solcher mit septischer, eitriger Perikarditis) umfasst das Antibiotikaregime Vancomycin (15-20 mg/kg/Dosis alle 8-12 Stunden, nicht mehr als 2 g pro Dosis) PLUS eines der folgenden Mittel:

• Ceftriaxon (2 g IV einmal täglich), Cefotaxim (2 g alle 8 Stunden), oder Gentamicin (3 mg/kg/Tag, gleichmäßig verteilt auf 2 oder 3 Dosen) ODER
• Cefepime (2 g IV q12h) ODER
• Beta-Lactam plus Beta-Lactamase-Inhibitor, wie Ticarcillin-Clavulanat (3.1 g IV q4h), Piperacillin-Tazobactam (4.5 g i.v. q6h) oder Ampicillin-Sulbactam (3 g i.v. q6h) ODER
• Carbapenem, wie z.B. Imipenem (500 mg i.v. q6h) oder Meropenem (1 g i.v. q8h)

Therapiedauer

Die optimale Behandlungsdauer ist nicht gut untersucht und variiert pro Patient; Achten Sie auf eine symptomatische und elektrokardiographische/echokardiographische Verbesserung.

Die antibiotische Therapie der bakteriellen Perikarditis ist langwierig, in der Regel 4 Wochen. Das empirische Antibiotikaregime sollte auf den verursachenden bakteriellen Erreger zugeschnitten sein.

Virale Perikarditis

Die Erstlinientherapie besteht aus Ibuprofen 300-800 mg PO q8h plus Colchicin 0,6 mg PO BID

Therapiedauer: Die optimale Behandlungsdauer ist nicht gut untersucht und variiert von Patient zu Patient; NSAIDs werden im Allgemeinen 1-2 Wochen lang eingesetzt, wobei Colchizin bis zu 3 Monate lang fortgesetzt wird, um das Risiko eines Rückfalls zu verringern.

Die virale Perikarditis ist oft selbstlimitierend, und die meisten Patienten erholen sich ohne Komplikationen.

Die Behandlung umfasst eine kurze NSAID-Therapie mit Colchizin als Ergänzung, insbesondere zur Verhinderung von Rückfällen.

Tabelle 1. Dosierung der am häufigsten verschriebenen Anti-Entzündungshemmer bei akuter Perikarditis (Tabelle in einem neuen Fenster öffnen)

Die Zweitlinienbehandlung (refraktäre Fälle oder NSAID-Unverträglichkeit) besteht aus Prednison 0,25-1 mg/kg PO täglich plus Colchicin 0,6 mg PO BID.

Dauer der Therapie

Die optimale Behandlungsdauer ist nicht gut untersucht und variiert von Patient zu Patient; Prednison kann nach 2 bis 4 Wochen abgesetzt werden, wenn die Patienten asymptomatisch sind, während Colchicin bis zu 3 Monate lang fortgesetzt wird, um das Risiko eines Rückfalls zu verringern.

Pilzbedingte Perikarditis

Die Erstlinienbehandlung ist wie folgt:

• Micafungin 100 mg IV q24h oder
• Anidulafungin 200 mg Ladedosis, dann 100 mg IV q24h oder
• Caspofungin 70 mg Ladedosis, dann 50 mg IV q24h oder
• Fluconazol 400 mg IV q24h (kann in Betracht gezogen werden, solange die Kulturergebnisse noch ausstehen)
• Dauer der Therapie: Die optimale Behandlungsdauer ist nicht gut untersucht und variiert von Patient zu Patient; achten Sie auf eine symptomatische und elektrokardiographische/echokardiographische Verbesserung; eine chirurgische oder perkutane Drainage ist in der Regel erforderlich

Die Zweitlinienbehandlung (oder wenn der Patient kritisch krank ist) ist wie folgt:

• Liposomales Amphotericin B IV 3-5 mg/kg täglich
• Dauer der Therapie: Die optimale Behandlungsdauer ist nicht gut untersucht und variiert von Patient zu Patient; in der Regel ist eine chirurgische oder perkutane Drainage erforderlich

Eine chirurgische Dekompression kann zusätzlich zu einer spezifischen antimykotischen Therapie erforderlich sein, sobald die Kulturergebnisse vorliegen.

Eine Kortikosteroidtherapie kann in Erwägung gezogen werden, da sich ihre entzündungshemmende Wirkung bei anderen Arten von Perikarditis bewährt hat.

Mykobakterielle Perikarditis

Das Vier-Medikamenten-Schema für mykobakterielle Perikarditis ist wie folgt:

• Isoniazid 300 mg PO q24h plus
• Rifampin 600 mg PO q24h oder 10 mg/kg/Tag plus
• Pyrazinamid 15-30 mg/kg PO täglich (bis zu 2 g/Tag) als Einzeldosis plus
• Ethambutol 15-25 mg/kg PO q24h

Dauer der Therapie: 4-Medikamenten-Schema für 8 Wochen, dann täglich Isoniazid und Rifampin nur für 4 Monate

Eine begleitende Kortikosteroid-Therapie ist zwar umstritten, kann aber nützlich sein. Prednison (oder Prednisolon) wird in einer Dosierung von 1 mg/kg/Tag für 4 Wochen empfohlen, dann 0,5 mg/kg/Tag für 4 Wochen, dann 0,25 mg/kg/Tag für 2 Wochen, dann 0,125 mg/kg/Tag für 2 Wochen.

Die neuesten Leitlinien der American Thoracic Society (ATS)/Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) für die Prävention und Behandlung opportunistischer Infektionen bei Erwachsenen und Jugendlichen mit HIV-Infektion empfehlen keine Kortikosteroide zur Behandlung der tuberkulösen Perikarditis, da die Daten randomisierter Studien keine signifikante Verringerung des zusammengesetzten Endpunkts von Mortalität, Herztamponade oder konstriktiver Perikarditis gezeigt haben. Darüber hinaus wurde die Einnahme von Kortikosteroiden mit einer höheren Inzidenz einiger Krebsarten in Verbindung gebracht. Ein Cochrane-Review ergab keinen Nutzen für die Sterblichkeit durch zusätzliche Kortikosteroide und zeigte nur einen nicht signifikanten Rückgang der konstriktiven Perikarditis. Allerdings erhielten weniger als 20 % der in die Analyse einbezogenen Patienten mit HIV-Infektion eine antiretrovirale Therapie.

Im Gegensatz dazu empfehlen die offiziellen ATS/CDC/IDSA-Leitlinien für die klinische Praxis zur Behandlung der arzneimittelanfälligen Tuberkulose den routinemäßigen Einsatz zusätzlicher Kortikosteroide bei der Behandlung der Perikardtuberkulose nicht. In den Leitlinien wird darauf hingewiesen, dass Kortikosteroide bei ausgewählten Patienten in Betracht gezogen werden sollten, die das höchste Risiko für entzündliche Komplikationen haben, wie z. B. bei Patienten mit großen Perikardergüssen, hohen Konzentrationen von Entzündungszellen oder -markern in der Perikardflüssigkeit oder frühen Anzeichen einer Verengung.