Plattenepithelkarzinom (SCC, SqCC) – Klassifizierung, Symptome und Behandlung

Bild: „In diesem Bild sind die interzellulären Brücken (Tonofilamente), die die Plattenepithelzellen verbinden, sehr gut zu sehen. Das Vorhandensein dieser Strukturen sowie die Keratinisierung sind Merkmale, die für die Diagnose eines Plattenepithelkarzinoms auf lichtmikroskopischer Ebene erforderlich sind“ von Yale Rosen aus den USA, hochgeladen von CFCF. Lizenz: CC BY-SA 2.0

Definition und Epidemiologie des Plattenepithelkarzinoms

Das Plattenepithelkarzinom der Haut ist ein Nicht-Melanom-Hautkrebs, der von suprabasalen epidermalen Keratinozyten ausgeht.

Nicht-Melanom-Hautkrebse sind die häufigsten Hautkrebsarten beim Menschen. SCC ist nach dem Basalzellkarzinom der zweithäufigste nicht-melanome Hautkrebs. Er tritt am häufigsten in sonnenexponierten Gebieten bei Menschen über 40 Jahren auf. Weiße Männer sind häufiger von diesem Krebs betroffen; SCC ist jedoch der häufigste Hautkrebs bei Patienten mit dunkleren Hauttypen.

Klassifikation des Plattenepithelkarzinoms

Vorläuferläsionen

Bild: „Plattenepithelkarzinom“ von Yale Rosen. Lizenz: CC BY-SA 2.0

• Aktinische Keratose (AK)
• SCC in situ (Morbus Bowen)

Direkte Sonneneinstrahlung Sonne

• SCCI (invasiver SCC)
• Klarzell-SCC
• Spindelzell-SCC
• SCC mit EinzelzellinfiltratenZellinfiltraten

Unabhängig von der Sonnenexposition

• De novo SCC
• Verruköses Karzinom
• LELCS (Lymphoepitheliom-like carcinoma of the skin)

Etiologie und Pathogenese des Plattenepithelkarzinoms

SCC ist sowohl mit erworbenen als auch mit genetischen Risikofaktoren verbunden.

Prädisponierende Faktoren

Vorläuferläsionen

Die meisten SCCs entwickeln sich aus Vorläuferläsionen – AK oder Morbus Bowen.

UV-Belastung

• Hauptrisikofaktor
• Eine lineare Beziehung zwischen UV-Belastung und SCC-Inzidenz
• Die SCC-Inzidenz verdoppelt sich mit jedem 8-.10 Grad Abnahme des Breitengrades
• Höchste Inzidenz am Äquator

Ionisierende Strahlung

Patienten, die für Sonnenbrände anfällig sind, haben ein höheres Risiko, SCC zu entwickeln.

Umweltkarzinogene

• Abgesehen von Anthramin und 3-Methylcholanthren verursachen chemische Karzinogene im Allgemeinen mehr SCC als BCC
• Alkohol und Rauchen werden mit SCC der Mundhöhle in Verbindung gebracht

Chronische Immunsuppression

• Patienten, die langfristig Kortikosteroide, Azothioprin- oder Cyclosporin-Therapie sind anfällig für SCC
• Ein 18-facher Anstieg bei Patienten mit Nierentransplantation
• Mehr aggressives Verhalten bei Patienten mit HIV, Leukämie, Lymphomen

Humanes Papillomavirus

• Verruca pus Karzinom ist mit vielen Varianten von HPV assoziiert
• SCC von Kopf, Hals und periungualer Region sind mit HPV assoziiert

Thermische Faktoren

Chronische Hitzeexposition ist ebenfalls ein Risikofaktor.

Narben und zugrundeliegende Krankheiten

• Assoziiert mit Verbrennungen und chronischen Infektionen
• Impfnarben sind eher mit BCC als mit SCC assoziiert

Genodermatosen

• Verschiedene vererbbare Krankheiten prädisponieren für SCC
• Xeroderma pigmentosum, eine dystrophische Form von Epidermolysis bullosa, Epidermodysplasia verruciformis, und okulokutaner Albinismus

Molekulare Aspekte

Genetische Veränderungen

• Chromosomale Deletionen in den Chromosomen 3,7,9,11
• Beteiligung von p53-Tumorsuppressionsgenen

Beteiligung von p53-Genen

• Die Apoptose von Keratinozyten mit UV-Schäden wird durch p53-Tumorsuppressoren reguliert, die eine Verteidigung gegen bösartige Transformation darstellen
• Der Verlust der Funktion von p53 führt zu einer erhöhten Resistenz von UV-geschädigten Zellen gegen Apoptose; sie vermehren sich und überleben besser – was das Risiko für SCC erhöht

Andere apoptotische Regulatoren

• Bcl-2-Hemmung bei vulvärem SCC
• Bcl-XL bei Tumorinvasion und Metastasierung
• Bax bei SCC-Zunge

Klinische Manifestationen von Plattenepithelkarzinomen

Entwicklung aus Vorläuferläsionen

Bild: „Aktinische Keratosen sind präkanzeröse Läsionen, die häufig an sonnenexponierten Hautstellen auftreten. Sie können viele verschiedene Erscheinungsformen annehmen, aber dieses Bild zeigt eine sehr häufige Darstellung von AKs auf einem kahlen Kopf.“ von Future FamDoc – Eigenes Werk. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Aktinische Keratose

• Mehrere Läsionen
• Punktförmig bis über 2cm groß
• Ill-definierte Grenzen
• Raue, körnige Textur

Morbus Bowen

• Isolierte Läsionen
• Variable Größe
• Scharf abgegrenzte Läsionen
• Nicht juckende, schuppende Papeln oder Plaques

Die Entwicklung von Zärtlichkeit, Verhärtung, Erosion, verstärkte Schuppung oder Vergrößerung des Durchmessers weisen auf die Entwicklung zu SCC hin.

Morphologien von SCC

SCC können sich auf viele verschiedene Arten präsentieren. Die häufigste Erscheinungsform ist eine feste, erythematöse, keratotische Plaque oder Papel; es können jedoch auch Geschwüre, dicke Hauthörner oder Module auftreten.

In periungualer Lage ist die abszedierende oder verruköse Form des SCC häufiger. Mit fortschreitender Invasion verliert der Tumor seinen freien Charakter und verwächst mit dem darunter liegenden Gewebe. Im Kopf- und Halsbereich weisen vergrößerte Lymphknoten auf eine Metastasierung des Tumors hin.

Zu den üblichen Lokalisationen gehören die Mundhöhle (Gaumen und Zunge) und häufiger die Unterlippe sowie die Genitalregion (am häufigsten die vorderen Schamlippen der Vulva).

Das Keratoakanthom ist eine klinische Unterform des SCC. In der Regel bildet es sich spontan zurück, kann aber auch lokal aggressiv und zerstörerisch sein. Kennzeichnend ist sein schnelles Wachstum von mehreren Zentimetern innerhalb weniger Wochen, gefolgt von einer spontanen Rückbildung über Monate hinweg. Üblicherweise stellt sich ein älterer Patient mit einer großen, glatten, kuppelförmigen verrukösen Läsion mit einem zentralen keratotischen Krater an den Extremitäten vor.

Untersuchungen bei Plattenepithelkarzinom

Biopsie

Die Diagnose von SCC wird immer durch eine Biopsie gestellt. Bei erhabenen Läsionen wird eine Stanzbiopsie durchgeführt, während bei flachen Läsionen oder Läsionen mit minimaler Erhebung (weniger als 1 mm) eine oberflächliche Schabetechnik ausreicht, da sie die Wundgröße und die Narbenbildung minimiert.

Die Biopsietiefe sollte ausreichend sein, um zwischen einem In-situ-Karzinom und einem invasiven SCC zu unterscheiden.

Was ist im histopathologischen Bericht zu erwarten?

• Das Kennzeichen von SCC sind atypische Keratinozyten, die sich über die Basalmembran hinaus in die Dermis ausbreiten
• Das Fehlen einer Verbindung zwischen der Epidermis und den Tumorzellen deutet auf metastasierenden SCC hin
• Hinweise auf die zugrundeliegende Ätiologie, wie z. B. Narbengewebe, deuten auf rezidivierenden SCC hin, während solare Elastose und Keratinozytenatypie auf aktinisch entstandenen SCC hinweisen. Diese Hinweise haben wichtige Auswirkungen auf die Behandlung und Prognose

Differenzialdiagnose

• Der Morbus Bowen kann ein ekzematöses Erscheinungsbild haben und zunächst mit einem Ekzem, einer Psoriasis oder einem Lichen simplex verwechselt werden. Bei Morbus Bowen sind die Läsionen nicht juckend
• Für verruköse Läsionen – Warzen, seborrhoische Keratose, AK, Chromomykose, metastasierter SCC, Merkelzellkarzinom
• Für ulzerative Läsionen – Trauma, BCC, Herpesvirusinfektion
• Für pigmentierte Läsionen – Melanom

Behandlung von Plattenepithelkarzinomen

Die Auswahl der besten Behandlungsmethode für Plattenepithelkarzinome basiert auf einer Bewertung der Risikofaktoren für Rezidive und Metastasen.

Nicht-exzisionelle ablative Techniken

Bild: „Gezeigt wird eine Nahaufnahme von Chirurgenhänden in einem Operationssaal mit einem „Lichtstrahl“, der entlang von Glasfasern für die photodynamische Therapie verläuft.“ License: Public Domain

• Elektrodesikkation und Kürettage
• Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff
• Kohlenstoffdioxidlaser
• Intralesionale Chemotherapie
• Photodynamische Therapie
• Superfizielle Technik
• Keine histologische Randkontrolle möglich
• Status: Nur bei in-situ-Erkrankungen und unter besonderen Umständen anzuwenden. Ungeeignet für invasive SCC

Chirurgische Techniken

Konventionelle chirurgische Exzision:

• Behandlung der Wahl für primäre SCC
• Empfohlene Ränder – 4 mm für Läsionen mit geringem Risiko und einer Tiefe von weniger als 2 mm

Mohs mikroskopisch kontrollierte Chirurgie (MMCS):

• Ermöglicht eine minimale Gewebezerstörung
• Indikationen für MMCS
  • Vorgeschichte der Bestrahlung an der Stelle
  • Beteiligung von Nerven, Muskeln oder Knochen
  • Immunosuppression
  • Rezidivtumor
  • Infiltrativer SCC
  • Wichtige gewebeschonende Stellen (Lippe, Augenlid, Nasenspitze, Ohr, Genitalien)
  • Verruköses Karzinom

Bestrahlung

• Angewandt bei oberflächlich invasiven bis mäßig riskanten Läsionen, insbesondere bei Läsionen des äußeren Gehörgangs
• Als adjuvante Therapie:
  • Zur Exzisionsoperation bei mikroskopischer Resterkrankung
  • Perineuraler SCC
• Als Prophylaxe gegen metastasierende Erkrankungen

Vorbeugung von Plattenepithelkarzinomen

Patienten mit einer Vorgeschichte von Nicht-Melanom-Hautkrebs oder mit einem der oben genannten prädisponierenden Faktoren müssen regelmäßig vollständige Hautuntersuchungen erhalten.

Sonnenschutz

Zu diesen Maßnahmen gehören das regelmäßige Auftragen von Sonnenschutzmitteln, das Tragen geeigneter Kleidung, das Tragen einer Sonnenbrille und das Vermeiden der Sonnenexposition während der Hauptverkehrszeiten.

Behandlung von Vorläuferläsionen

Für die Behandlung der AK stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Während isolierte Läsionen mit Flüssigstickstoff-Kryotherapie behandelt werden können, werden multiple Läsionen mit einer Behandlung mit 5-Fluorouracil behandelt.

Andere Präventivmaßnahmen

• Verwendung von Kondomen und Impfung zur Verhinderung der Übertragung von HPV
• Reduzierung des Alkoholkonsums
• Raucherentwöhnung
• Verwendung von niedrig dosierten Retinoiden und Interferonen als systemische Chemopräventivmittel, zum Beispiel, Accutane
• Anwendung topischer DNA-Reparaturenzyme in Liposomen
• Anwendung topischer Immunmodifikatoren, die die kutane Immunität stimulieren, um bösartige Zellen abzutöten