Die Zweifel, dass chirurgische Eingriffe nicht wirksam sind, wurden durch eine kürzlich durchgeführte randomisierte Studie ausgeräumt.2 Die Patienten wurden einem chirurgischen Eingriff oder einer Kontrollgruppe zugeteilt, die ein Jahr lang auf der Warteliste stand und eine optimale medizinische Behandlung erhielt. Mit diesem Studiendesign wurden alle ethischen Einwände gegen eine Verzögerung der Operation vermieden. Erfreulicherweise wurden nur 10 % der Patienten nach der Untersuchung ausgeschlossen, so dass eine angemessene Intention-to-treat-Analyse durchgeführt werden konnte. Bei der medikamentösen Behandlung wurden nur 5 % anfallsfrei, während nach der Operation 65 % vollständig anfallsfrei waren. Aufgrund des Studiendesigns waren die Vergleichsergebnisse jedoch auf eine Nachbeobachtungszeit von einem Jahr beschränkt, was recht kurz ist. Trotzdem führte die Operation zu einer nachhaltigen und erheblichen Verbesserung der Lebensqualität. Während die medikamentöse Behandlung nach wie vor sehr hilfreich ist, um Anfälle zu unterdrücken oder zu lindern, bietet die Operation eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine vollständige Remission. Angesichts der modernen Untersuchungs- und Operationstechniken ist es verwunderlich, dass eine große Zahl von Menschen mit chronischer Schläfenlappenepilepsie noch immer nicht für eine Behandlung überwiesen wird, die in vielen Fällen eine Heilung bedeuten kann. Hoffentlich werden jetzt weitere randomisierte Studien mit relevanteren Behandlungsoptionen durchgeführt, in denen die Art und der Zeitpunkt der Operation verglichen werden.
Die häufigste Pathologie bei chronischer Schläfenlappenepilepsie ist die mesiale Temporalsklerose mit Vernarbung des Hippocampus.3 Die andere Hauptursache ist eine merkwürdige Form eines indolenten Tumors, der sowohl neuronale als auch gliale Elemente enthält und häufig im mesialen Temporalbereich auftritt. Nachdem er viele Jahre lang nicht klassifiziert werden konnte, geht man heute davon aus, dass es sich um einen gutartigen embryologischen Tumor handelt.4 Beide Läsionen, die in der konventionellen Röntgen-Computertomographie seltener zu sehen sind, lassen sich heute in der hochauflösenden Magnetresonanztomographie deutlich erkennen.5 In den frühen 1950er Jahren entwickelte Falconer am Maudsley Hospital die En-bloc-Temporal-Lobektomie, bei der der vordere temporale Neokortex, die Amygdala und der Körper des Hippocampus entfernt wurden. Postoperative Defizite, insbesondere Dysphasie und Hemianopie, wurden durch die Einhaltung bestimmter anatomischer Orientierungspunkte minimiert. 80 % der Patienten wurden anfallsfrei, wenn die Probe eine mesiale Temporalsklerose oder einen indolenten Tumor aufwies, und das schlechteste Ergebnis trat auf, wenn normales Gehirn entfernt wurde. Mit der modernen Bildgebung ist dies weniger wahrscheinlich, aber ansonsten sind die Ergebnisse der Operation heute bemerkenswert ähnlich wie die von Falconer genannten. Eine randomisierte Studie hat gezeigt, dass die zusätzliche Entfernung des hinteren Schwanzes des Hippocampus das Ergebnis verbessert.6
Es ist schwierig, genaue epidemiologische Daten über die Gesamtzahl der Personen zu finden, die für eine Schläfenlappenoperation geeignet sind. Die meisten haben komplexe partielle Anfälle, typischerweise eine epigastrische, affektive oder psychische Aura, gefolgt von Starren, Kaubewegungen und Automatismen in den Gliedmaßen. Die Anfälle müssen zu Behinderungen führen, in der Regel wöchentlich auftreten und sowohl auf Erst- als auch auf Zweitlinienmedikamente in der maximal verträglichen Dosis ansprechen. Janz schätzt, dass jährlich etwa 17 neue Patienten pro Million Einwohner diese Kriterien erfüllen.7 Trotz der Ausweitung der Epilepsiechirurgie wird wahrscheinlich nur ein Bruchteil dieser Zahl überwiesen, und darüber hinaus gibt es eine große Gruppe von nicht operierten Fällen, die sich über viele Jahre angesammelt haben.8
Zentren, die Epilepsiechirurgie betreiben, sollten eine rasche Ausweitung ihrer Praxis anstreben und wahrscheinlich mindestens zwei Operationen pro Monat durchführen.9 Die operativen Fähigkeiten müssen aufrechterhalten werden, damit das Schlaganfallrisiko auf oder unter dem internationalen Durchschnitt von 2 % gehalten werden kann.10 Die Diagnose der mesialen Temporalsklerose erfordert spezifische Magnetresonanztomographie-Sequenzen, deren Interpretation erhebliche Fähigkeiten erfordert. Basale Elektroenzephalographie-Elektroden, wie z.B. die Maudsley-Platzierung, die Sphenoidal- oder Foramen ovale-Elektroden, und eine verlängerte elektroenzephalographische Aufzeichnung im Schlaf erhöhen die diagnostische Ausbeute.11
Eine besondere Sorgfalt ist erforderlich, um sicherzustellen, dass Fälle mit nicht-epileptischen Anfällen von der Operation ausgeschlossen werden. Etwa 80 % der temporalen Eingriffe können nach einer Bildgebung und einem Skalp-Elektroenzephalogramm durchgeführt werden, bei den übrigen kann eine detailliertere intrakranielle elektroenzephalographische Aufzeichnung erforderlich sein.12 In Kontinentaleuropa und in einigen nordamerikanischen Zentren werden wesentlich mehr intrakranielle Elektroenzephalogramme durchgeführt, da dort die Tendenz besteht, selektive Operationen wie die Amygdalohippokampektomie durchzuführen oder das Ausmaß der neokortikalen Resektion auf der Grundlage der invasiven Physiologie oder der funktionellen Stimulation anzupassen.
Die kognitiven Funktionen können sich nach der Operation verschlechtern. Vor allem das verbale Gedächtnis kann nach Resektionen der dominanten Hemisphäre verloren gehen. Eine neuropsychologische Bewertung und ein Carotis-Amytal-Test zur Feststellung der Lateralität der Sprachfunktion und der Fähigkeit der kontralateralen Hemisphäre, das Gedächtnis zu unterstützen, können diese Risiken verringern.13 Die Epilepsiechirurgie erfordert daher weiterhin die enge Zusammenarbeit eines hochqualifizierten multidisziplinären Teams, und angemessene Standards können nur durch die Bewertung einer ausreichenden Anzahl von Fällen aufrechterhalten werden. Es ist unklug, die gelegentliche Resektion oder „Läsionsektomie“ ohne angemessene medizinische, psychiatrische und diagnostische Unterstützung vorzunehmen.