Diskussion
Die vorliegende Studie liefert Daten über die Isolierung von Candida spp. aus der vulvovaginalen Schleimhaut von Frauen im südlichen Rio Grande do Sul, Brasilien. Wir wiesen den Hefepilz bei 27 % der Studienpopulation nach, was einer Prävalenz von etwa 13 % sowohl für die Kolonisierung als auch für die vulvovaginale Candidose entspricht. Ähnliche und niedrigere Raten der Pilzisolierung bei Frauen mit und ohne Vulvovaginitis wurden in anderen Studien in der südlichen Region beschrieben: 11 und 24,7 % bei Patientinnen im Bundesstaat Paraná,12, 13, 14, 15 23,8 % bei Patientinnen im Bundesstaat Santa Catarina12 und 18,2 % in der Stadt Santo Ângelo-RS,16 wobei letztere die einzige Studie in Rio Grande do Sul ist. Diese Unterschiede bei der Isolierung von Candida spp. aus der Vaginalschleimhaut lassen sich durch die kulturellen Gewohnheiten der verschiedenen Regionen erklären, insbesondere im Hinblick auf die Hygienepraktiken, da dieser Faktor direkt mit der Selbstkontamination zusammenhängt, da die Hefe zur normalen Mikrobiota des Gastrointestinaltrakts gehört.3, 17, 18 Andererseits zeigen ähnliche Studien im Nordosten Brasiliens eine Pilzisolierung bei Frauen mit und ohne Vulvovaginitis von bis zu 46 %.1, 17, 19, 20 Es wird angenommen, dass neben den oben genannten Faktoren auch andere Faktoren die hohe Prävalenz von Candida spp. in dieser Region erklären können, wie z. B. Wetterbedingungen und soziale und Umweltfaktoren, die die Vermehrung von Hefepilzen begünstigen.20
Die in unserer Studie beobachtete Kolonisierungsrate von 13,7 % stimmt mit der Literatur überein,3, 9 die beschreibt, dass Candida spp. Teil der genitalen Mikrobiota von bis zu 30 % der gesunden Frauen ist.1, 18 Während die Krankheit endogen auftritt, ist es wichtig, zwischen der Kolonisierung und der Infektion der Vaginalschleimhaut zu unterscheiden.3, 18
Ferrazza und Mitarbeiter12 fanden eine VVC-Prävalenz von 19,2 % in Santa Catarina und von 9,3 % in Paraná; diese Daten ähneln der in unserer Studie gefundenen Prävalenz von VVC.12 Sie liegt jedoch unter den 69 %, die von Holanda und Mitarbeitern17 in einer in Natal durchgeführten Studie festgestellt wurden, den 47,9 %, die von Andrioli und Mitarbeitern1 in Bahia gefunden wurden, den 42,7 %, die von Sá und Mitarbeitern20 in Maranhão beschrieben wurden, und den 39,6 %, die von Dias und Mitarbeitern7 in Mato Grosso gefunden wurden. In Anbetracht der Tatsache, dass es sich um eine opportunistische Krankheit handelt, kann diese Diskrepanz auf verschiedene Faktoren zurückzuführen sein, die mit dem Erreger, der Speziesverteilung und/oder der Virulenz der Stämme, dem Immunstatus des Wirts oder der Umwelt zusammenhängen, die die Aufrechterhaltung von Temperatur und Luftfeuchtigkeit beeinflusst, die der Pilzvermehrung förderlich sind.1, 12, 20, 21
Unter den epidemiologischen Faktoren, die auch die Prävalenz der aus der Vaginalschleimhaut isolierten Candida spp. beeinflussen, sollten auch die Unterschiede in der geografischen Lage berücksichtigt werden.12 In dieser Studie war C. albicans vorherrschend und machte über 60 % der Isolate sowohl bei kolonisierten Patienten als auch bei Patienten mit VVC aus. Tatsächlich ist diese Spezies die pathogenste des Geschlechts, da sie mit den meisten beschriebenen Fällen von VVC in Verbindung gebracht wird und im Allgemeinen mehr als die Hälfte der in anderen Studien identifizierten Isolate ausmacht.7, 15, 16, 22 Ferraza und Mitarbeiter12 beschrieben die Identifizierung dieser Spezies in Santa Catarina in 100 % bzw. 72 % der Isolate von asymptomatischen und symptomatischen Patientinnen und in 66,7 % der Patientinnen mit VVC im Bundesstaat Paraná. In ähnlicher Weise identifizierten Camargo und Mitarbeiter16 C. albicans in mehr als 80 % der Isolate von Patienten mit und ohne VVC in Santo Ângelo-RS.
In unserer Studie wurden etwa 25 % der Fälle von VVC durch Nicht-Albicans-Spezies verursacht. Unter diesen wurde C. glabrata, das aufgrund seiner Häufigkeit10, 12, 15, 18, 23 und seiner größeren Resistenz gegen Antimykotika10, 22, 24 als zweitwichtigste Spezies bei VVC-Fällen beschrieben wird, in unserer Studie bei 8,6 % der symptomatischen Patienten und bei 14,3 % der kolonisierten Patienten gefunden, was die Bedeutung von Labortests für die korrekte Identifizierung des ätiologischen Agens unterstreicht, obwohl die klinische Diagnose der Krankheit leicht durchzuführen ist und allgemein angewendet wird.2, 25
In Bezug auf die untersuchten Variablen war die größte Anzahl der Patienten mit VVC in der Gruppe der Frauen jünger als 31 Jahre, die sich in der reproduktiven Altersgruppe befinden,3 was als Risikofaktor für VVC aufgrund sexueller Aktivität gilt.8 Dieser Altersunterschied zwischen der Gruppe der Frauen mit VVC und der ansonsten gesunden Gruppe wurde jedoch von anderen Autoren nicht festgestellt.1, 17, 19, 23 Auch die Verwendung von hormonellen Verhütungsmitteln oder Intrauterinpessaren, ein vaginaler pH-Wert ≤ 4,5, eine Schwangerschaft und eine HIV-Infektion, die als Risikofaktoren für die Entwicklung von VVC gelten3, 5, 20, 26 , waren in unserer Studie nicht signifikant mit einer VVC-Infektion verbunden. Diese Diskrepanz könnte auf die geringe Anzahl von Frauen mit VVC in unserer Studie (n = 35) zurückzuführen sein, die keine robuste statistische Analyse der Risikofaktoren für die Krankheit zulässt.
Nach unserer Studie sowie der von Rodrigues und Mitarbeitern23 üben andere Variablen wie Familienstand, Bildungsniveau und Hautfarbe keinen signifikanten Einfluss auf die Entwicklung von VVC aus. Darüber hinaus stellen Álvares und Mitarbeiter4 fest, dass die vaginale Mikrobiota schwarzer Frauen eine geringere Inzidenz bakterieller Spezies aufweist, so dass die natürlichen Abwehrkräfte gegen Pilzwachstum abnehmen, was sie für eine Infektion durch Candida spp.4 prädisponiert, 20
In-vitro-Studien haben unterschiedliche Resistenzraten von Candida spp. aus der Vaginalschleimhaut gegenüber den Azol-Medikamenten gezeigt, die üblicherweise zur Behandlung und Prophylaxe von VVC eingesetzt werden.7, 8, 10, 11, 13, 22, 24, 27, 28 Für Fluconazol liegen die Resistenzraten zwischen 0,8 % und 12,5 %.7, 10, 11, 24, 28 Diese Werte sind deutlich niedriger als die Ergebnisse unserer Studie, in der 42 % der Isolate gegen Fluconazol resistent waren. Dalazen und Mitarbeiter22 stellten jedoch in einer in Santa Catarina durchgeführten Studie eine 100%ige Fluconazolresistenz fest. Was Itraconazol betrifft, so liegen die in anderen Studien beschriebenen Resistenzraten zwischen 1,9 und 43 %,10, 13, 27, 28 ebenfalls unter den in unserer Studie gefundenen 48 %. Zusätzlich zu der hohen Resistenzrate gegen Fluconazol und Itraconazol lag die FMC bei mehr als 90 % der Isolate über der maximalen getesteten antimykotischen Konzentration. Daher besteht die Tendenz, den prophylaktischen Einsatz niedriger Dosen von Antimykotika in der gynäkologischen Routine zu vermeiden, um das Auftreten arzneimittelresistenter Isolate zu verhindern.2
Eine weitere Gruppe von Azolarzneimitteln, die für die topische Behandlung von VVC verwendet werden, ist Miconazol.22 In unserer Studie lag die MHK für dieses Arzneimittel zwischen 0,031 und 8 μg/ml. Diese Daten waren ähnlich wie in einer Studie von Choukri und Mitarbeitern29 , in der die MHK für Miconazol zwischen 0,015 und 8 μg/ml schwankte, und in einer Studie von Richter und Mitarbeitern10 , in der die Schwankungsbreite zwischen 0,007 und 4 μg/ml lag. Darüber hinaus fanden Dalazen und Mitarbeiter22 eine Variation der MHK von Miconazol zwischen 0,097 und ≥100 μg/mL. Die verschiedenen Genotypen derselben Spezies können sich in ihrer Empfindlichkeit gegenüber Azolen erheblich unterscheiden.27
Eine weitere Gruppe von Arzneimitteln, die zur Behandlung von VVC eingesetzt werden, sind die polyenischen Wirkstoffe; zu dieser Gruppe gehört Nystatin, das in Brasilien am häufigsten verwendet wird und im einheitlichen Gesundheitssystem (SUS) in Brasilien frei erhältlich ist.30 Die in unserer Studie ermittelte MHK von Nystatin reichte von 2 bis >16 μg/ml; in einer Studie von Choukri und Mitarbeitern29 lag die MHK jedoch zwischen 1 und 4 μg/ml, und in einer Studie von Richter und Mitarbeitern10 reichte die Konzentration von 1 bis 16 μg/ml. Die Kenntnis der Muster der Empfindlichkeit gegenüber typischen Arzneimitteln bei Isolaten aus verschiedenen Regionen wird es ermöglichen, den empirischen Einsatz von Antimykotika zu rationalisieren und so zur Kontrolle der isolierten Arzneimittelresistenz beizutragen.2
Unsere Ergebnisse werden die Entwicklung weiterer Studien zu den Resistenzmechanismen dieser Hefepilze und auch klinische Studien im Krankenhaus fördern, um festzustellen, ob die in vitro festgestellte hohe Resistenz gegen Antimykotika tatsächlich einem Therapieversagen entspricht.
In Anbetracht dieser Datendiskrepanzen und des Mangels an epidemiologischen Daten im Bundesstaat Rio Grande do Sul hat die vorliegende Studie mit der lokalen Epidemiologie zusammengearbeitet, um die ätiologischen Faktoren der VVC zu klären und vor den hohen Resistenzraten zu warnen, die in vitro bei den untersuchten Isolaten von Candida spp. gefunden wurden.