Patienten- und Beobachterbewertungen der Narben bevorzugen das späte Auftreten einer transversalen zervikalen Inzision gegenüber einer vertikalen Inzision bei Patienten, die sich einer Karotisendarteriektomie zur Schlaganfallrisikoreduktion unterziehen | Minions

Ergebnisse

Im Studienzeitraum wurden 237 CEAs durchgeführt. Neun Patienten lehnten die Verwendung ihrer persönlichen Gesundheitsdaten in dieser Studie ab und wurden von der Analyse ausgeschlossen. Von den verbleibenden 228 durchgeführten CEAs wurden 193 bei symptomatischer Karotisstenose und 35 (15 %) bei asymptomatischen Patienten durchgeführt. Die Mehrzahl der Patienten (147) wies eine 80%-99%ige interne Karotisstenose auf der operativen Seite auf, die mittels Duplex-Sonographie und/oder CTA gemessen wurde. Die übrigen 81 Patienten wiesen eine 50%-79%ige Stenose der A. carotis interna auf. Alle Patienten, die wegen einer 50%-79%igen Verengung der A. carotis interna operiert wurden, hatten in letzter Zeit ipsilaterale, fokale neurologische Symptome. Die Operationsindikation für symptomatische Patienten war bei 51 (26 %) ein Schlaganfall, bei 95 (49 %) eine TIA und bei 47 (24 %) eine Amaurosis fugax.

Carotis-Endarteriektomien wurden entsprechend der Präferenz des behandelnden Chirurgen hinsichtlich der Ausrichtung des Schnittes durchgeführt. Einer der 3 Chirurgen verwendete bei allen Karotis-Operationen konsequent einen vertikalen Schnitt. Die übrigen 2 Chirurgen verwendeten sowohl vertikale als auch transversale Hautschnitte (32 % transversale Schnitte bzw. 78 % transversale Schnitte). Bei einem Patienten wurde eine vertikale Inzision gewählt, um eine lange Plaque der A. carotis communis, die bis in den unteren Hals reichte, zu versorgen. Bei 2 weiteren Patienten folgte der Schnitt einer Narbe aus einer früheren Operation. Bei den übrigen Patienten gab es keinen dokumentierten Grund, warum der Chirurg einen vertikalen oder transversalen Schnitt wählte.

Neue postoperative Schlaganfälle innerhalb von 30 Tagen nach der Operation traten bei 4 (1,8 %) Patienten auf. Drei Patienten starben innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (1,3 %). Ein Patient mit Schlaganfall starb ebenfalls, was eine kombinierte Schlaganfall-/Todesrate von 2,6 % ergibt.

Acht Patienten unterzogen sich einer Karotis-Endarteriektomie in Kombination mit einem anderen operativen Eingriff (7 Koronararterien-Bypass-Transplantation, 1 Thorakotomie/Lobektomie bei Lungenkrebs), und 220 Patienten erhielten eine CEA allein. In der Gruppe, die sich nur der CEA unterzog, beobachteten wir eine Schlaganfallrate von 1,4 % und eine kombinierte Schlaganfall-/Todesrate von 2,3 %.

Wir identifizierten 70 Patienten mit einer transversalen Inzision auf der Grundlage einer Nachbeobachtung oder einer klaren Dokumentation im Operationsbericht. Ebenso identifizierten wir 89 Patienten mit vertikalen Schnitten auf der Grundlage von Nachuntersuchungen oder eindeutiger Dokumentation im Operationsbericht. Bei 69 Patienten konnte die Inzisionsrichtung nicht eindeutig bestimmt werden, da diese Personen nicht zur Nachuntersuchung erschienen und die Inzisionsrichtung aus dem Operationsbericht nicht eindeutig bestimmt werden konnte.

Alle postoperativen Schlaganfälle traten bei Patienten auf, bei denen die Inzisionsrichtung nicht bestimmt werden konnte. Bei den Patienten mit einer transversal ausgerichteten Inzision kam es zu keinem Schlaganfall und 1 Todesfall (1,4 %). In der Gruppe der Patienten mit vertikaler Inzision gab es keine Schlaganfälle und keine Todesfälle. Der Unterschied in der Sterblichkeit zwischen den Gruppen war nicht signifikant (p = 0,44).

Die meisten Operationen wurden bei den Patienten in örtlicher Betäubung durchgeführt (72 %), der Rest (28 %) wurde auf Wunsch der Patienten in Vollnarkose durchgeführt. Von den unter Vollnarkose durchgeführten Operationen wurde bei etwa der Hälfte ein geplanter Karotisshunt zum Schutz des Gehirns gelegt, während bei der anderen Hälfte ein selektiver Shunt auf der Grundlage der intraoperativen Elektroenzephalographie (EEG) angelegt wurde. Die Entscheidung für einen geplanten Shunt oder eine intraoperative Überwachung bei Patienten in Vollnarkose fiel je nach Präferenz des Chirurgen. Siebzig Prozent aller Fälle wurden ohne Karotis-Shunt durchgeführt, 15 % hatten einen geplanten Shunt, und 15 % der Fälle hatten einen Shunt aufgrund von EEG-Kriterien oder eines sich verschlechternden neurologischen Status bei einem Patienten in Lokalanästhesie. Ein geplanter Karotis-Shunt schien nicht mit der Wahl der Schnittführung in Zusammenhang zu stehen. Bei den Patienten, die sich einem geplanten Karotis-Shunt unterzogen, wurde bei 34 % der Patienten ein vertikaler Schnitt und bei 23 % ein transversaler Schnitt dokumentiert; bei 43 % konnte die Schnittführung nicht bestimmt werden. Diese Ergebnisse unterschieden sich nicht signifikant von denen, bei denen ein Shunt nicht geplant war (vertikale Inzision 40 %, transversale Inzision 32 %, unbekannte Inzision 28 %, p = 0,23).

Von den 228 Patienten, die der Verwendung ihrer Gesundheitsdaten für diese Studie zustimmten, meldeten sich 52 Patienten freiwillig für eine Nachuntersuchung und Narbenbeurteilung bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 25,9 ± 3,1 (Bereich 7-48) Monaten nach der Operation. In dieser Untergruppe hatten 33 Patienten transversale und 19 Patienten vertikale Inzisionen. Bei keinem der 52 Patienten, die sich zur Nachuntersuchung vorstellten, war die CEA mit einem anderen Eingriff kombiniert worden, und keiner der Patienten hatte zuvor eine ipsilaterale Halsoperation, eine Bestrahlung oder die Einnahme von Steroiden erlebt. Alle Wundverschlüsse wurden mit einem subkutanen, resorbierbaren Monofilament-Verschluss (Monocryl, Ethicon) durchgeführt. Die Ergebnisse in Bezug auf die Inzisionsausrichtung sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Beurteilung der Operationsnarbe durch den Beobachter zeigte einen nicht signifikanten Trend zugunsten einer quer verlaufenden Narbe, während die Patientenbewertung eine signifikante Präferenz für eine quer verlaufende Narbe ergab. Der POSAS-Gesamtscore zeigte ein signifikantes Ergebnis zugunsten des späten Auftretens des transversalen Schnittes. Schwere Funktionsstörungen des ipsilateralen Nervus mandibularis marginalis wurden bei keinem der zur Nachuntersuchung vorgestellten Patienten beobachtet. Eine leichte Dysfunktion des Nervus mandibularis marginalis wurde bei 3 von 19 Patienten mit einer vertikalen Inzision (15,7 %) und bei keinem der Patienten mit einer transversalen Inzision festgestellt (p = 0,044).

In dieser Untergruppe von 52 Patienten wurden keine Korrelationen zwischen dem POSAS-Score und dem Alter des Patienten (R2 = 0,04), dem Geschlecht (p = 0,70), dem Diabetes (p = 0,71), der Vorgeschichte der koronaren Herzkrankheit (p = 0.34), Bluthochdruck (p = 0,90), Hypercholesterinämie in der Anamnese (p = 0,12), Niereninsuffizienz (p = 0,85), Rauchen (p = 0,62), Art der Anästhesie (Vollnarkose vs. Lokalanästhesie; p = 0,69) oder Dauer der Nachbeobachtung (R2 = 0,09). Die einzigen Variablen, die eine signifikante Korrelation mit dem POSAS-Score aufwiesen, waren die Ausrichtung der Inzision (p = 0,034) und der Chirurg (p = 0,011). Es bestand eine signifikante Kovarianz zwischen den beiden letztgenannten Faktoren (p < 0,001).

Von den 52 Patienten, für die ein POSAS-Score ermittelt wurde, wurden 34 von einem einzigen Chirurgen operiert, der eine transversale Inzision bevorzugte (27 transversale Inzisionen, 5 vertikale Inzisionen); 8 Patienten wurden von einem Chirurgen operiert, der beide Arten von Inzisionen verwendete (4 transversale Inzisionen und 4 vertikale Inzisionen), und die restlichen 10 Patienten wurden von einem Chirurgen operiert, der nur die vertikale Inzision verwendete. Es gab keine signifikanten Unterschiede im POSAS-Score zwischen den drei Chirurgen, wenn nur Patienten mit vertikalen Schnitten betrachtet wurden (p = 0,48), und es gab auch keinen signifikanten Unterschied im POSAS-Score zwischen den beiden Chirurgen, die transversale Schnitte verwendeten, wenn nur diese Patienten betrachtet wurden (p = 0,24). Aufgrund der geringen Anzahl von Patienten in den Untergruppen war eine multivariate Analyse zur Ermittlung des individuellen Einflusses von Chirurg und Schnittführung nicht möglich.