Exzision der Poplitealzyste mit offenem posteriorem Zugang nach arthroskopischer partieller medialer Meniskektomie | Minions

Operationstechnik

Diese Technik ist für Fälle indiziert, in denen die intraartikuläre Pathologie im Zusammenhang mit Poplitealzysten korrigiert wurde und die Patienten weiterhin Symptome aufgrund der Poplitealzyste haben, ohne dass eine damit verbundene intraartikuläre Läsion vorliegt. Der Exzision der Poplitealzyste geht immer eine Kniearthroskopie voraus, um zu prüfen, ob eine erneute intraartikuläre Pathologie vorliegt. Die Exzision der Poplitealzyste wird nicht als Erstbehandlung bei symptomatischen Knien empfohlen. Die meisten Poplitealzysten sprechen auf die Korrektur der zugrunde liegenden Pathologie an. Wenn der Schmerz ohne begleitende Ursache fortbesteht, ist die Exzision der Poplitealzyste über den offenen hinteren Zugang indiziert.

Wir beschreiben einen offenen hinteren Zugang zur Exzision einer rezidivierenden Poplitealzyste bei einem Patienten mit einem Riss des Hinterhorns des medialen Meniskus. Bei der Patientin handelt es sich um eine 58-jährige aktive Frau, die über refraktäre Schmerzen im rechten Knie, eine hintere Schwellung und ein Spannungsgefühl klagte. Sie hatte sich bereits einer Kniearthroskopie und einer partiellen medialen Meniskektomie unterzogen, ohne dass die Symptome gelindert wurden. Die Magnetresonanztomographie zeigt eine große ellipsoide Poplitealzyste mit den Abmessungen 6 cm × 4 cm × 3 cm, die mit der posteromedialen Gelenkhöhle in Verbindung steht (Abb. 1).

Nach Einleitung der Allgemeinanästhesie wird der Patient in eine Beinhalterung gelegt, vorbereitet und abgedeckt. Es wird eine diagnostische Kniearthroskopie durchgeführt, die in diesem Fall einen komplexen horizontalen Riss des Hinterhorns des medialen Meniskus mit leichter patellofemoraler Chondromalazie zeigt. Bevor der Chirurg zur Exzision der Poplitealzyste übergeht, wird die mögliche zugrunde liegende Ätiologie untersucht und eine partielle Meniskektomie durchgeführt.

Anschließend wird der Patient von der Rückenlage in die Bauchlage gedreht. Zu diesem Zeitpunkt wird der Patient erneut vorbereitet und abgedeckt. Außerdem wird die operative Extremität ausgeblutet und der Tourniquet aufgeblasen. Die anatomischen Orientierungspunkte werden abgetastet und mit einem Markierungsstift eingezeichnet, einschließlich der hinteren Falte, die die Gelenklinie darstellt, des poplitealen neurovaskulären Bündels und der poplitealen Zyste (Abb. 2A). Ein gekrümmter Einschnitt von 4 cm Länge, der über der Poplitealzyste zentriert ist, wird unter sorgfältiger Dissektion bis auf das subkutane Gewebe geführt. Es ist darauf zu achten, dass die Mittellinie nicht seitlich überschritten wird, da sonst die Gefahr besteht, dass das neurovaskuläre Bündel verletzt wird. Zu den wichtigen Strukturen gehören die Arteria poplitea, die Vena poplitea und der Nervus tibialis. Mit Hilfe der Metzenbaum-Schere und einer stumpfen Dissektion wird das Retinaculum oder die hintere Faszie identifiziert. Es wird eine Inzision in Höhe des Hautschnitts vorgenommen, und die Ränder des Retinaculums werden mit Nähten für den späteren Verschluss markiert (Abb. 2B).

Die Zyste befindet sich typischerweise direkt unter der Faszie, zwischen dem medialen Kopf des Gastrocnemius und den medialen Hamstringsehnen. Die stumpfe Dissektion zeigt die Zystenwand. Es wird versucht, die Zyste zu entfernen, ohne die Zystenwand zu verletzen. Eine Dekompression oder Teildekompression kann jedoch erforderlich sein, um die Sicht zu verbessern und die Entfernung größerer Zysten durch die offene Inzision zu ermöglichen. Bei der Inzision der Zyste tritt zähflüssiger, gelb gefärbter Flüssigkeitsinhalt aus. Bei unserer Patientin wurde die partielle Dekompression mit Eröffnung des Retinaculums durchgeführt, da die Zystenwand an die Faszie stieß (Video 1, Minute 1:51). Wenn die Lage der Zyste zweifelhaft ist, kann eine Aspiration mit einer Spritze ihre Lage bestätigen und dabei helfen, sie von den umliegenden Strukturen zu unterscheiden, einschließlich des medialen Kopfes des Gastrocnemius und der medialen Hamstringsehnen.

Die dekomprimierte oder intakte Zyste wird dann mit einer Alice-Klemme abgeklemmt. Der Chirurg beginnt die Exzision mit einer stumpfen Dissektion des proximolateralen Randes der Zyste unter Schonung des poplitealen neurovaskulären Bündels. Die Visualisierung des proximolateralen Aspekts der Zyste ist von entscheidender Bedeutung, während die Dissektion bis zur sicheren Zone distal und medial fortgesetzt wird. Durch abwechselnde stumpfe und scharfe Dissektion hebt der Chirurg die Zyste vom medialen Kopf des Gastrocnemius, den medialen Hamstringsehnen und der posteromedialen Gelenkkapsel ab und legt das Ventil oder den Stiel frei (Abb. 3A). Auch hier wird darauf geachtet, die Nähe zum poplitealen neurovaskulären Bündel lateral und zum saphenösen neurovaskulären Bündel medial zu vermeiden. Schließlich entfernt der Chirurg die Zyste vollständig, wobei die hintere Gelenkkapsel intakt bleibt. Das zystische Gewebe sollte zur pathologischen Untersuchung eingesandt werden.

Der Chirurg untersucht die Fossa poplitea auf verbliebenes Poplitealzystengewebe und achtet dabei besonders auf den Stiel oder das Ventil. Dazu ist eine angemessene chirurgische Freilegung erforderlich. Der mediale Kopf des Gastrocnemius kann mit einem Army-Navy-Retraktor nach medial zurückgezogen werden, und die medialen Hamstring-Sehnen können genau auf zystisches Restgewebe untersucht werden, bevor sie mit einem Army-Navy-Retraktor nach lateral zurückgezogen werden, um die hintere Gelenkkapsel freizulegen (Abb. 3B). Es besteht die Möglichkeit, den verbliebenen Stiel mit einer Raspel aufzurauen, um die Heilung zu fördern und die hintere Gelenkkapsel zu versiegeln. Nach Abschluss der Zystenexzision wird die Wunde reichlich gespült. Das Retinaculum wird mit einer Vicryl-Naht Nr. 0 (Ethicon, Somerville, NJ) straff verschlossen. Nach einer weiteren Spülung werden das subkutane Gewebe und die oberflächliche Haut spannungsfrei verschlossen. Die wichtigsten Schritte des Verfahrens sind in Tabelle 1 dargestellt.

Das postoperative Protokoll umfasst eine Woche voller Kniestreckung in einer Knie-Immobilisation, um die Wunde vor Mazeration oder Dehiszenz zu schützen, gefolgt von einem Physiotherapieprotokoll entsprechend der behandelten intraartikulären Pathologie. Nach 1 Woche Knie-Immobilisierung spiegelt die postoperative Erholung die Rehabilitation nach einer Standard-Kniearthroskopie wider.