DICUSSION
ID und Liquoraustritt sind eine unerwünschte, aber bedeutende Komplikation der lumbalen dekompressiven Chirurgie. Die Einführung und Entwicklung von Wirbelsäuleninstrumenten während der letzten Jahrzehnte in Verbindung mit der aggressiven Behandlung vieler Wirbelsäulenerkrankungen hat die Zahl der IDs erhöht. In einer Untersuchung berichteten Wang et al. von 88 (14 %) IDs bei 641 konsekutiven Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff im Lendenbereich unterzogen. Goodkin und Laska8 fanden in 146 Fällen 23 (16 %) IDs und berichteten, dass alle 23 Patienten Restbeschwerden haben. Nach Analyse ihrer Ergebnisse behaupten diese Autoren, dass ID eine ernsthafte Komplikation bei Wirbelsäulenoperationen ist. Bei der Untersuchung der postoperativen Komplikationen in einer großen Kohorte von 18122 Patienten, die sich verschiedenen Wirbelsäuleneingriffen unterzogen hatten, berichteten Deyo et al. 4, dass die ID-Rate bei jungen Patienten und Mikrodiskektomie-Eingriffen am niedrigsten war, während die höchste ID-Rate bei älteren Patienten und Re-Interventionen festgestellt wurde. Ähnliche Ergebnisse berichten auch Morgan-Hough et al. Sie fanden 29 (5,5 %) IDs bei 531 Primäreingriffen (davon 3 mit Pseudomeningozele) bzw. 14,3 % IDs bei den Patienten mit Re-Eingriffen. In unserer Serie von 553 lumbalen dekompressiven Eingriffen wurden in 70 (12,66 %) Fällen IDs festgestellt, davon 3 mit Pseudomeningozele. Unsere Untersuchung ergab die höchste Rate an IDs bei Patienten mit Re-Interventionen (28,6 %) und Wirbelsäulentrauma (20 %), während die niedrigste Rate bei Patienten mit Mikrodiskektomie (8 %) und rekonstruktiven Eingriffen an der Wirbelsäule (9,9 %) festgestellt wurde.(Tab. 2)
IDs können während der ersten Operation oder in der postoperativen Phase anhand klinischer Anzeichen und Symptome, die auf einen Liquoraustritt hindeuten, oder durch eine MRT-Untersuchung festgestellt werden. In der Regel werden IDs mit anschließenden Liquorlecks durch den Chirurgen selbst verursacht, der bei der Manipulation des Duralsacks oder der Nervenwurzeln direkt einen Duralriss verursacht. Im Hinblick auf ungewollte Durarisse sind Manipulationen an der Dura und den Nervenwurzeln bei Patienten mit fortgeschrittener degenerativer Spinalkanalstenose und bei reoperierten Patienten äußerst gefährlich. Da der Bereich des Duradefekts für den Chirurgen sichtbar ist, könnte der Riss sofort repariert werden. Das Zurücklassen kleiner scharfer Knochenpartikel während der Operation ist ein weiterer Mechanismus, der zu kleinen Durarissen beitragen kann, die während der Operation unbeaufsichtigt bleiben können, insbesondere wenn die Arachnoidea intakt ist und kein Liquorleck besteht. Diese kleinen duralen Risse könnten sich in offene Risse umwandeln (mit geöffneter Arachnoidea und Liquoraustritt), da der intradurale Druck während der Erholung von der Anästhesie schnell ansteigt, insbesondere wenn dies sehr schnell und heftig geschieht.
Die Liquorlecks nach IDs werden am häufigsten während des ersten chirurgischen Eingriffs entdeckt. In diesen Fällen werden sie sofort mit Naht, Fibrinkleber, autologem Muskel- oder Faszientransplantat, heterologem Duraltransplantat usw. verschlossen. Gelegentlich bleibt ID vom Chirurgen unentdeckt und unbeachtet und wird erst nach der Operation entdeckt. Bleibt ein Defekt unentdeckt oder wird er nicht ordnungsgemäß verschlossen, kann es beim Patienten zu posturalen Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen oder Verspannungen im Nacken oder Rücken, Schwindel, Diplopie aufgrund einer Parese des Nervus VI, Photophobie, Tinnitus usw. kommen. Darüber hinaus kann der Austritt von Liquor (CSF) nach Durarissen zu potenziell schwerwiegenden Komplikationen wie Liquorfistelbildung, Pseudomeningozele, Meningitis, Arachnoiditis und Epiduralabszess führen. Wenn auch selten, können komplizierte Liquorlecks tödlich sein.
Viele Autoren beschreiben verschiedene operative und nicht-operative Methoden zur Behandlung der nach der Operation entdeckten unbeaufsichtigten ID. Leider gibt es keine vergleichenden randomisierten klinischen Studien, die die Vorteile des einen oder anderen Ansatzes für dieses Problem belegen. Einige der Autoren bevorzugen eine sofortige Reoperation, sobald ein Liquoraustritt festgestellt wird, während andere zunächst mit einer konservativen Behandlung beginnen. Eine weit verbreitete konservative Methode zur Behandlung von Liquorleckagen ist die Spinaldrainage und Bettruhe für 4-7 Tage. Eine weitere Methode ist das „Blutpflaster“ – Injektion von 10-20 ml Eigenblut in den Epiduralraum an der Stelle der Durapunktion. Alle Autoren halten jedoch die Vorbeugung von IDs bei der Planung und Durchführung von Wirbelsäulenoperationen für äußerst wichtig.
Es gibt viele Studien, die die frühen und späten postoperativen Ergebnisse bei Patienten mit IDs analysieren. Mehrere Autoren berichten, dass Patienten keine Restbeschwerden haben, die auf IDs zurückzuführen sind, wenn sie während der ersten Operation entdeckt und geschlossen werden. In einer langen 10-jährigen Nachbeobachtung einer großen Gruppe berichten Saxler et al. jedoch, dass Patienten mit IDs im Vergleich zu Patienten ohne IDs schlechtere klinische Ergebnisse, nämlich Funktionseinschränkungen und verminderte Arbeitsfähigkeit, aufweisen. Außerdem haben Patienten mit IDs eine erhöhte Tendenz zu Reoperationen. Obwohl sich unsere Untersuchung auf die nahen postoperativen Ergebnisse innerhalb von 2 Jahren nach der Operation erstreckt, unterstützt die Analyse unserer Ergebnisse die oben genannten Schlussfolgerungen.