Diskussion
TTP ist eine Multisystemerkrankung, die durch die Ablagerung intravaskulärer Thrombozytenmikrothromben gekennzeichnet ist und Verbrauchsthrombozytopenie, mikroangiopathische hämolytische Anämie, Nierenanomalien, neurologische Störungen und Fieber verursacht. Die ITP ist durch eine niedrige Thrombozytenzahl bei ansonsten normalen Ergebnissen des vollständigen Blutbildes und des peripheren Blutausstrichs gekennzeichnet. Es handelt sich um eine isolierte Thrombozytopenie, der keine andere Ätiologie zugrunde liegt. Im Gegensatz zu den beiden vorgenannten Erkrankungen ist die ET eine myeloproliferative Erkrankung, die durch eine anhaltende und unerklärliche Vermehrung der Megakaryozyten gekennzeichnet ist und zu einer erhöhten Thrombozytenzahl führt, die häufig über 1.000.000/mm3 liegt.
Die ITP ist eine durch Autoantikörper gegen Thrombozyten verursachte Erkrankung. Das antigene Ziel scheint bei den meisten Patienten der Thrombozyten-Glykoprotein-IIb/IIIa-Komplex zu sein. Thrombozyten mit Antikörpern auf ihrer Oberfläche werden in der Milz gefangen, wo sie von Milzmakrophagen effizient entfernt werden. Der Ursprung dieser Antikörper ist nicht bekannt. Möglicherweise richten sie sich gegen die viralen Antigene und gehen dann eine Kreuzreaktion mit Thrombozytenantigenen ein. Jüngste Beobachtungen haben gezeigt, dass ein Mangel an einer Von-Willebrand-Faktor (VWF)-spaltenden Protease, genannt ADAMTS13 („a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13“), die normalerweise hyperreaktive, ungewöhnlich große VWF-Multimere in kleinere und weniger adhäsive VWF-Formen spaltet, für viele Fälle von TTP verantwortlich sein könnte. Eine Mutation in der JAK2-Kinase (V617F) wurde mit essenzieller Thrombozytose in Verbindung gebracht. Die Diagnose ET wird gestellt, wenn ein Patient eine erhöhte Thrombozytenzahl und eine erhöhte Anzahl von Megakaryozyten im Knochenmark aufweist, ohne dass eine zugrundeliegende Anomalie, die bekanntermaßen eine Thrombozytose verursacht, identifiziert werden kann, und wenn keine Befunde vorliegen, die auf eine andere myeloproliferative Störung hindeuten.
Die Umwandlung einer TTP in eine ITP wurde bereits in der Literatur beschrieben, ebenso wie ihre Koexistenz bei einem einzigen Patienten mit HIV, bei postpartalen Zuständen und bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE), die alle bei unserem Patienten fehlten.
Eine von Baron et al. im Jahr 2001 durchgeführte Übersichtsarbeit identifizierte in der Literatur 11 Fälle, in denen sich sowohl ITP als auch TTP gleichzeitig oder nacheinander entwickelten. Von den 11 beschriebenen Fällen waren zwei männlich, neun weiblich, und das Alter reichte von 14 bis 62 Jahren. Bei den Begleiterkrankungen handelte es sich um Autoimmunerkrankungen wie Hypothyreose, SLE, rheumatoide Arthritis und Sjögren-Krankheit. Die beiden Erkrankungen, TTP und ITP, traten in Abständen von Tagen bis Jahren auf, wobei die längste Zeitspanne zweieinhalb Jahre betrug.
Keiner der Patienten, über die bisher berichtet wurde, dass sie an TTP und ITP litten, hatte eine essentielle Thrombozythämie als Teil ihres klinischen Verlaufs.
Unsere Patientin hatte keinen Hinweis auf eine HIV-Infektion, hatte keine begleitende Autoimmunerkrankung und war nicht schwanger. Darüber hinaus war die erhöhte Thrombozytenzahl bei unserer Patientin primären Ursprungs, nicht nach einer Splenektomie und reagierte nicht auf Medikamente, wie die Ergebnisse der Knochenmarksbiopsie vermuten lassen. Die ITP trat sieben Jahre nach der Diagnose der TTP auf.
Die Tatsache, dass sowohl die immunthrombozytopenische als auch die thrombozytopenische Purpura bei Personen mit systemischem Lupus erythematodes, HIV oder Schwangerschaft mit erhöhter Häufigkeit auftreten, unterstützt die Hypothese, dass einige pathophysiologische Faktoren gemeinsam sind. Dazu gehören: zirkulierende Antikörper oder Antigen-Antikörper-Komplexe, die durch die primäre Autoimmunerkrankung verursacht werden und eine endotheliale Dysfunktion hervorrufen; Thrombozytenschädigung durch TTP und Produktion von Autoantikörpern; Mangel an Von-Willebrand-Faktor-spaltender Proteaseaktivität oder Autoantikörper gegen VWF-spaltende Protease; molekulare Mimikry oder Redundanz des Immunsystems, auch bekannt als das Kaleidoskop der Immunität, d. h. das gleichzeitige Auftreten verschiedener Autoimmunerkrankungen bei einer Person.
Die Assoziation von TTP und ITP bei ein und demselben Patienten unterstützt die Annahme, dass TTP und ITP ähnliche pathogenetische Mechanismen aufweisen; es ist jedoch kein gemeinsamer Faktor bekannt, der in der Ätiologie aller drei Thrombozytenerkrankungen eine Rolle spielt.