DISKUSSION
Wickmann berichtete 1794 über den ersten Fall von MMP bei einer Patientin. Die genaue Ätiologie der MMP ist unklar. Schwere entzündliche Schleimhautverletzungen, Medikamente (Clonidin, Indomethacin, D-Penicilamin), Viren, ultraviolettes Licht und eine genetische Veranlagung wie HLA DQB1*0301 sind die möglichen Faktoren, über die berichtet wurde. Die Prävalenz von HLA-DQB1*03:01 wurde zuerst bei Patienten mit reiner okulärer MMP beschrieben und später bei allen klinischen Varianten nachgewiesen. Die Assoziation von HLA-DQB1*0301 bei Patienten mit oraler MMP und seine Rolle bei der Erkennung von Antigenen in der Basalmembranzone durch T-Lymphozyten wurde festgestellt. Die Pathogenese von MMP ist wahrscheinlich eine Autoantikörper-induzierte, Komplement-vermittelte Freisetzung von Zytokinen und Leukozytenenzymen durch Neutrophilen-Sequestrierung und möglicherweise Komplement-vermittelte Zell-Lyse, die für den Verlust der Adhäsion zwischen basaler Zelle und Basalmembran verantwortlich ist und somit zur Vesikelbildung unter dem Epithel führt. Antikörper gegen orale Schleimhautproteine wie 168-KDa, α6-Integrin werden ausschließlich für orale MMP identifiziert. Kürzlich wurde der Genotyp des Interleukin-4-Rezeptors A-1902 A/A bei 90 % der Patienten mit oralem Pemphigoid gefunden, die Narbenbildung ist bei dieser Patientengruppe gering.
Desquamative Gingivitis ist das wichtigste klinische Zeichen bei MMP. Das klinische Merkmal ist erythematöse Gingiva, Verlust der Stippung, die sich apikal von den Zahnfleischrändern bis zur Alveolarschleimhaut erstreckt. Es kann sich um milde, kleine Flecken bis hin zu ausgedehnten Erythemen mit einem glasigen Aussehen handeln. Silverman et al. und Agbo-Godeau et al. berichteten in ihrer Studie über eine höhere Prävalenz von MMP in der Gingiva.
Bläschen oder Bullae können auch an anderen Stellen der Mundschleimhaut auftreten, die positiv für das Nikolsky-Zeichen sind. Die Bläschen brechen auf und führen zu pseudomembranbedeckten, unregelmäßigen Erosionen mit gelblichem Schorf, der von einem entzündlichen Heiligenschein umgeben ist. Die Erosionen breiten sich langsamer aus als beim Pemphigus und sind eher selbstlimitierend. Der harte Gaumen, der weiche Gaumen, die Wangenschleimhaut, der Alveolarkamm und die Zunge können betroffen sein.
Unsere Patienten wiesen ein unterschiedliches klinisches Bild auf. Fall 1 hatte ausschließlich Gingivadesquamation und Schleimhauterosionen, während Fall 2 ein intaktes solitäres Bläschen und einen lokalisierten fleckigen Bereich mit Erythem aufwies. Beide waren positiv für das Nikolsky-Zeichen. Bei beiden Patienten handelte es sich um ältere Frauen im fünften Lebensjahrzehnt, und beide hatten die Menopause erreicht. Die Erkrankung trat ausschließlich oral auf, ohne Anzeichen von okulären, kutanen oder genitalen Läsionen. Die Unterschiede in den pathogenetischen Mechanismen, der klinischen Präsentation und dem Ansprechen auf die Therapie dürften auf unterschiedliche Antigene und Antikörper zurückzuführen sein.
Die Biopsie ist der Goldstandard für die Diagnose von Läsionen der Mundschleimhaut. Eine Biopsie in der Gingiva ist in der Regel nicht indiziert, da die bereits bestehende chronische Zahnfleischentzündung die Diagnose verwirren kann. Die bevorzugte Stelle für eine Biopsie ist Bläschen- oder perilesionales Gewebe, nicht eine Erosion, da diese nur einen Epithelverlust aufweist. Zu den klassischen histopathologischen Merkmalen gehört eine subepitheliale Spaltung mit einem variablen Infiltrat von Entzündungszellen, das Eosinophile in der Lamina propria enthält. Das histopathologische Bild unserer beiden Fälle stimmte mit MMP überein.
Die direkte Immunfluoreszenz (DIF) ist für die Diagnose unerlässlich und zeigt typischerweise eine kontinuierliche, lineare Ablagerung von IgG, C3, seltener IgA, entlang der Basalmembranzone. Die indirekte Standard-Immunfluoreszenz (IIF) ist in der Regel negativ, da Serumproben von MMP-Patienten Autoantikörper gegen die Epithel-Bindegewebsverbindung in niedrigen Titern enthalten. Die Salz-Spalt-Haut mittels IIF ist empfindlich und hilft beim Nachweis zirkulierender Autoantikörper. Immunoblotting und Immunpräzipitation helfen in schwierigen Fällen. Das Zielantigen wird mit Enzymimmunoassay-Systemen für BP180 und Laminin 332 bestimmt.
Da die histopathologische Diagnose eindeutig war und mit dem klinischen Befund von MMP übereinstimmte, wurde bei unseren Patienten aus finanziellen Gründen keine Immunhistochemie durchgeführt. Die Differenzialdiagnose zu anderen IMSEBDs wie bullöses Pemphigoid, lineare IgA-Krankheit und Dermatitis herpetiformis wurde klinisch gestellt. Das Fehlen von Hautläsionen schloss die Diagnose eines bullösen Pemphigoids aus. Das Fehlen von auslösenden Faktoren wie Infektionen und Penicillin sowie das Fehlen des „Perlenschnur“-Zeichens schlossen die lineare IgA-Krankheit klinisch aus. Das Fehlen eines juckenden Hautausschlags und die fehlende Assoziation mit einer glutensensitiven Enteropathie schlossen eine Dermatitis herpetiformis aus. Das Fehlen einer großen, schlaffen Wulst und das Vorhandensein einer subepithelialen Spaltung schlossen eine intraepitheliale bullöse Erkrankung wie Pemphigus vulgaris aus. Das Vorhandensein exklusiver oraler Läsionen mit intakten Bullae, desquamativer Gingivitis zusammen mit subepithelialer Spaltung bei älteren Frauen bewies histopathologisch, dass es sich in unseren beiden Fällen nur um orale MMP handelte.
Eine exzellente Mundpflege wurde hervorgehoben, die aus zweimal täglichem Zähneputzen mit einer Bürste mit weichen Borsten, täglicher Verwendung von Zahnseide und Zahnsteinentfernung alle 3-6 Monate bestand. Dies wurde in unserem Fall 1 besonders hervorgehoben, da die Mundhygiene schlecht gepflegt wurde. Dies könnte auf einen beschleunigten Verlust des parodontalen Attachments zurückzuführen sein, der durch schmerzhafte Mundhygienemaßnahmen verursacht wurde und langfristig unzureichend geworden wäre. Die Patientin wurde ständig zur Einhaltung einer guten Mundhygiene motiviert. Scharfe Zahnkanten in Bezug auf 33, 34 waren koronoplastisch behandelt worden. Fall 2 war vollständig zahnlos. Wir rieten ihr, vorübergehend keinen Zahnersatz zu tragen, bis die Läsion abgeheilt ist, da dies zu neuen Bullae führen kann. Ein Trauma kann die versteckten Antigene der BMZ zusammen mit einem chronischen Entzündungsprozess der Schleimhaut freilegen und so eine sekundäre Autoimmunreaktion hervorrufen. Topische Kortikosteroide spielen eine wichtige Rolle bei der Behandlung der oralen MMP. Bei einer milden, nicht progredienten oralen Erkrankung werden mäßig bis hochwirksame topische Steroide empfohlen, wie in unserem Fall 2 geschehen. Die topische Anwendung hochwirksamer Steroide mit gelegentlichem Einsatz oraler Kortikosteroide ist die geeignete Therapie bei Exazerbationen, bei ausgedehnter und schnell fortschreitender oraler MMP, wie in unserem Fall 1.
Bei teilweisem Ansprechen auf systemische Steroide wurde eine adjuvante Therapie mit Azathioprin, Cyclophosphamid, Dapson oder Mycophenolatmofetil wirksam zur Behandlung von MMP eingesetzt. Rituximab, intravenöses Immunglobulin oder Infliximab werden eingesetzt, um die Produktion von Autoantikörpern und damit die Entzündung zu reduzieren. Auch die Phototherapie mit Niedrigenergielasern und die Kryotherapie werden eingesetzt. Orale Steroide haben unerwünschte Wirkungen wie die Unterdrückung der Nebennierenfunktion und sollten daher nicht länger als 2 Wochen verabreicht werden. Unerwünschte Wirkungen von topischen Kortikosteroiden wie Candidose und Reaktivierung des Herpes-simplex-Virus können durch eine zusätzliche antimykotische Therapie wie Miconazol-Gel entweder allein oder mit Antiseptika wie Chlorhexidin-Mundspülungen verhindert werden. Unsere Patienten wurden während des gesamten Behandlungszeitraums kontinuierlich auf etwaige Nebenwirkungen der verlängerten Steroidtherapie überwacht. Es traten keine Komplikationen auf, und die biochemischen Routineuntersuchungen, die während der Therapie durchgeführt wurden, waren normal.