Dengue-Schock | Minions

MANAGEMENT

Die WHO hat Leitlinien für das Management von DSS herausgegeben. Ein Großteil der Erkenntnisse über therapeutische Maßnahmen bei Dengue-Fieber stammt von Kindern, und es fehlen Erkenntnisse bei Erwachsenen. Eine engmaschige Überwachung ist erforderlich, da sich ein Schock schnell entwickeln kann und die Verlegung auf eine Intensivstation angezeigt ist. Der Patient sollte genau beobachtet werden. Puls, Blutdruck und Atmung sollten überwacht werden – wenn möglich kontinuierlich oder mindestens alle 15 Minuten. Die Sauerstoffsättigung sollte mit einem Pulsoximeter überwacht werden, und der Sauerstoff sollte über eine Gesichtsmaske verabreicht werden. Für den venösen Zugang sollten zwei Weitwinkelkanülen gelegt werden. Es sollte Blut entnommen werden, um eine Gruppeneinteilung und Kreuzprobe, Blutharnstoff, Serumelektrolyte, Leberfunktionstests, ein vollständiges Blutbild, die Prothrombinzeit und das c-reaktive Protein zu bestimmen. Zur Kontrolle des Fiebers kann Paracetamol eingesetzt werden.

Die einzige bekannte wirksame Behandlung bei DSS ist eine rechtzeitige und aggressive Flüssigkeitsreanimation. Aufgrund offensichtlicher ethischer Erwägungen wurden keine Studien durchgeführt, in denen die Verwendung intravenöser Flüssigkeiten mit Placebos verglichen wurde. Zu den Flüssigkeiten, die zur Volumenexpansion verwendet werden, gehören normale Kochsalzlösung, Ringer-Laktat, 5%ige Glukose, die 1:2 oder 1:1 in normaler Kochsalzlösung verdünnt ist, Plasma, Plasmaersatzmittel oder 5%iges Albumin. Es gibt keinen Beweis dafür, dass Kolloide den Kristalloiden bei der Wiederbelebung überlegen sind. Drei in Vietnam durchgeführte Studien haben die Verwendung von Kristalloiden und Kolloiden verglichen. Dung et al. verglichen bei 50 Kindern im Alter von 5 bis 15 Jahren mit Dengue-Schock vier IV-Flüssigkeitsschemata (Ringer-Laktat, normale Kochsalzlösung, 3 % Gelatine und Dextran 70); es wurde kein Unterschied im Auftreten oder in der Dauer des Schocks zwischen den Gruppen festgestellt. Es wurde kein Unterschied zwischen dem Flüssigkeitsbedarf an kristalloiden oder kolloiden Substanzen festgestellt. Alle Patienten erholten sich. Allerdings wurde diese Studie als zu schwach eingestuft, um einen Unterschied zwischen den beiden Gruppen zu erkennen. Ngo et al. führten eine größere Studie durch, in der die gleichen Flüssigkeitsschemata bei 230 Kindern im Alter von 1-15 Jahren verglichen wurden. Die Studie umfasste einen größeren Anteil von Patienten mit schwereren Graden von DHF. Es zeigte sich zwar eine Tendenz zum Vorteil von Kolloiden gegenüber Kristalloiden, aber ein klarer Unterschied zwischen den vier Behandlungsmethoden konnte nicht nachgewiesen werden. Eine Untergruppenanalyse zeigte, dass schwerere Patienten von einer frühen Verabreichung von Kolloiden profitieren könnten. Wills et al. verglichen bei 512 Kindern im Alter von 2-15 Jahren mit Dengue-Schock drei Flüssigkeitsschemata (Ringer-Laktat, Dextran 70 und 6 % Hydroxyethylstärke). Die Autoren teilten die Studienpopulation in zwei Gruppen ein: mäßiger Schock (Pulsdruck >10 und <20 mmHg) und schwerer Schock (Pulsdruck <10 mmHg). Die Patienten mit mäßigem Schock (n = 383) wurden randomisiert und erhielten Ringer-Laktat, Dextran oder Stärke, die Patienten mit schwerem Schock (n = 129) wurden randomisiert und erhielten Dextran oder Stärke. In beiden Gruppen wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede in Bezug auf den Bedarf an Kolloiden nach der ersten Schockphase, die Menge an Rettungskolloiden, die insgesamt verabreichte parenterale Flüssigkeit oder die Anzahl der Krankenhaustage festgestellt. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Behandlung mit Kolloiden bei Patienten mit einem mittelschweren Schock keinen Vorteil gegenüber der Behandlung mit Ringerlaktat bot. Bei Patienten mit schwerem Schock konnte weder für Stärke noch für Dextran ein eindeutiger Nutzen nachgewiesen werden. Obwohl es keine Belege für die Verwendung von Kolloiden bei Patienten mit schwerem Schock gibt, hielten es die Autoren für unethisch, bei solchen Patienten Kolloide mit Kristalloiden zu vergleichen, da allgemein anerkannt ist, dass bei schwerem Schock Kolloide benötigt werden.

Die ideale Flüssigkeitsdosis wurde nicht in klinischen Studien untersucht, und die Empfehlungen basieren auf der Praxis in Zentren, die eine große Zahl von Fällen behandelt haben. Im Falle eines Schocks sollte die Flüssigkeit als schneller (über weniger als 20 Minuten) intravenöser Bolus von 10-20 ml/kg Körpergewicht verabreicht werden. Wenn der Schock anhält und der Hämatokrit ansteigt, sollten Plasma, Plasmaersatzmittel oder Albumin als schneller Bolus verabreicht und bei Bedarf bis zu einer Gesamtdosis von 20-30 ml/kg Kolloid wiederholt werden. Bei anhaltendem Schock und insbesondere bei Absinken des Hämatokrits kann eine frische Vollbluttransfusion erforderlich sein (10 ml/kg). Bei angemessener Flüssigkeitsreanimation bei DSS liegt die Sterblichkeitsrate nachweislich bei <0,2 %. Es ist wichtig, die intravenöse Flüssigkeitszufuhr zu reduzieren, sobald sich der Patient erholt hat, da eine Überwässerung zu einer intravaskulären Flüssigkeitsüberlastung führen kann, sobald sich die Gefäßpermeabilität mit der Genesung umkehrt.

Transfusionen von Blutplättchen werden in der Regel Patienten verabreicht, die schwerwiegende hämorrhagische Manifestationen entwickeln oder eine sehr niedrige Thrombozytenzahl aufweisen, obwohl die genaue Thrombozytenzahl, bei der Blutplättchen verabreicht werden sollten, nicht definiert wurde. Transfundierte Thrombozyten überleben bei Patienten mit Schocksyndrom nur für einen sehr kurzen Zeitraum. Der Grad der Erhöhung der zirkulierenden Blutplättchen nach der Transfusion hängt direkt von der Menge der transfundierten Blutplättchen und umgekehrt vom Grad des Schocks ab. Eine Bluttransfusion ist bei Patienten mit schweren Blutungen erforderlich. Es gibt einige Hinweise darauf, dass die Transfusion von gefrorenem Frischplasma die Thrombozytenzahl erhöht, obwohl die Wirkung der Plasmatransfusion bei Dengue-Schock nicht in einer kontrollierten klinischen Studie untersucht wurde.

In den WHO-Leitlinien für die Behandlung von Dengue-Fieber wird die Rolle von Kortikosteroiden nicht erörtert. Obwohl Kortikosteroide verschiedene immunsuppressive Wirkungen haben, gibt es nur sehr wenige Hinweise auf eine positive Wirkung von Kortikosteroiden auf die gestörten immunologischen Mechanismen bei Dengue. Bei Patienten mit ARDS wurde gezeigt, dass hochdosierte Kortikosteroide die Werte der Zytokine TNF-α, Interleukin (IL)-1β, IL-6 und IL-8 senken. Medin et al. wiesen jedoch nach, dass nach einer Behandlung mit Dexamethason bei Patienten mit Dengue-Fieber keine Verringerung von IL-8 zu beobachten war. Keine anderen Studien haben die Auswirkungen von Kortikosteroiden auf die Zytokinkaskade untersucht. Klinische Studien mit Kortikosteroiden waren bisher nicht schlüssig und waren größtenteils unzureichend und methodisch mangelhaft. Einige der frühen Studien zeigten eine mögliche positive Wirkung von Kortikosteroiden beim Dengue-Schock. Min et al. wiesen in einer randomisierten kontrollierten Studie an Kindern mit DSS, die mit Hydrocortison behandelt wurden, einen statistisch signifikanten Mortalitätsvorteil durch Kortikosteroide bei Kindern ab 8 Jahren nach, obwohl dieser Vorteil bei jüngeren Kindern nicht zu beobachten war. Futrakul et al. berichteten über eine Serie von 22 Kindern mit Schocksyndrom, die mit gepulster Methylprednisolon-Therapie im Vergleich zu Kochsalzlösung und Plasmaersatz behandelt wurden. Neun von 11 Kindern in der mit Kortikosteroiden behandelten Gruppe überlebten, während in der mit Kochsalzlösung und Plasmasubstitution behandelten Gruppe alle starben. Bei den neun Überlebenden wurde nach der Verabreichung von Methylprednisolon eine signifikante hämodynamische Verbesserung festgestellt. Diese Studie war nicht verblindet und nicht randomisiert. Nachfolgende Studien über die Anwendung von Kortikosteroiden bei Dengue-Fieber haben jedoch allesamt keinen Nutzen gezeigt, weder in Bezug auf das Überleben noch auf die Verbesserung der Hämodynamik, und ein Cochrane-Review zu diesem Thema kam zu dem Schluss, dass es keine Hinweise auf einen Nutzen der Anwendung von Kortikosteroiden bei DSS gibt. Es ist zu beachten, dass die bisherigen Studien klein waren: Die Gesamtzahl der Patienten in allen randomisierten kontrollierten Studien betrug 284. Von drei weiteren nicht randomisierten Studien zeigte eine Studie keinen Nutzen, eine Studie zeigte einen Überlebensvorteil und eine sehr kleine Studie zeigte eine hämodynamische Verbesserung, einschließlich einer offensichtlichen Verbesserung der Plasmaleckage. Alle diese Studien waren nicht aussagekräftig, wurden vor langer Zeit durchgeführt und haben nur Kinder untersucht. Es gibt keine Belege aus klinischen Studien über die Wirkung von Kortikosteroiden bei Erwachsenen.

Es wird angenommen, dass eine Ersatzdosis Kortikosteroide die Sterblichkeit und die Dauer des Schocks bei Patienten mit septischem Schock, die eine abgestumpfte Nebennierenrindenreaktion auf den ACTH-Stimulationstest zeigen, verbessert. Bei einer Untergruppe von Patienten mit septischem Schock sind die Cortisolspiegel niedrig, und eine abgeschwächte Cortisolreaktion auf die ACTH-Stimulation ist mit einer schlechten Prognose verbunden. Im Gegensatz dazu sind die Cortisolspiegel bei DHF sowohl in der akuten als auch in der Genesungsphase hoch. Eine Korrelation zwischen Cortisolspiegeln und Prognose bei Dengue ist nicht untersucht worden. Obwohl einige Kliniker Steroide zur Behandlung einsetzen, gibt es derzeit keine eindeutigen Beweise, die den Einsatz von Kortikosteroiden bei der Behandlung von DSS rechtfertigen. Es besteht ein eindeutiger Bedarf an angemessenen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten klinischen Studien sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen, um den möglichen Nutzen oder fehlenden Nutzen von Kortikosteroiden bei Dengue-Infektionen umfassend zu bewerten.

Ähnlich wie bei Kortikosteroiden wird auch der Einsatz von IV-Immunglobulinen (IVIG) in den WHO-Leitlinien zur Behandlung von Dengue nicht erwähnt. Theoretisch kann man davon ausgehen, dass die immunmodulatorische Wirkung von IVIG Auswirkungen auf die durch das Dengue-Virus ausgelöste Zytokin-Kaskade hat. IVIG löst selektiv die Produktion des IL-1-Rezeptor-Antagonisten (IL-1ra) aus und verhindert auch die Bildung des Komplementmembran-Angriffskomplexes (C5b-9) und die anschließende komplementvermittelte Gewebeschädigung. Es gibt begrenzte Hinweise darauf, dass IVIG bei der Behandlung des septischen Schocks bei Neugeborenen von Vorteil ist, und eine Metaanalyse hat eine allgemeine Verringerung der Sterblichkeit bei Erwachsenen mit schwerer Sepsis/septischem Schock gezeigt.

Ostranoff et al. berichteten über eine Serie von fünf Patienten in Brasilien mit Dengue-Fieber und schwerer Thrombozytopenie, die mit IVIG (500 mg/kg/Tag Infusionen über 3 h für 5 Tage) behandelt wurden. Bei diesen Patienten wurde eine klinische Verbesserung zusammen mit einer Verbesserung der Thrombozytenzahl festgestellt. Die einzige veröffentlichte randomisierte kontrollierte Studie, in der die Wirkung von IVIG bei Thrombozytopenie untersucht wurde, zeigte keinen Nutzen; IVIG schien keine Auswirkungen auf die Thrombozytenzahl zu haben. Schwerkranke Patienten mit Blutungen oder Schock wurden von dieser Studie ausgeschlossen, so dass die möglichen Auswirkungen von IVIG auf den DSS nicht untersucht wurden. Eine wichtige Schlussfolgerung war, dass IVIG sicher war und während der Studie keine signifikanten Nebenwirkungen auftraten. Alejandria erörtert eine unveröffentlichte randomisierte kontrollierte Studie, die auf den Philippinen durchgeführt wurde und in der die Behandlung mit IVIG mit Placebo bei Kindern mit DSS verglichen wurde. Diese Studie zeigte eine signifikante Verringerung der Sterblichkeit durch die IVIG-Behandlung. Insgesamt gibt es jedoch derzeit keine ausreichenden Beweise, um eine Empfehlung für den Einsatz von IVIG bei Dengue-Schock auszusprechen.

Carbazochrom-Natriumsulfonat (AC-17) ist ein hämostatisch wirkendes Medikament mit kapillarstabilisierender Wirkung. Es hat sich gezeigt, dass es die durch vasoaktive Substanzen induzierte vaskuläre Hyperpermeabilität durch eine Agonisten-induzierte Hemmung der Phosphoinositid-Hydrolyse reduziert. Seine Wirkung bei DSS wurde in einer randomisierten klinischen Studie (RCT) untersucht, die an 95 thailändischen Kindern durchgeführt wurde. Der primäre Endpunkt war die Verhinderung eines Kapillarausflusses, der durch das Vorhandensein eines Pleuraergusses nachgewiesen wurde, und der sekundäre Endpunkt war die Verhinderung eines Schocks. Die Behandlung von DSS mit AC-17 erbrachte bei keinem der beiden Endpunkte einen Nachweis für einen Nutzen, obwohl die Studie nicht ausreichend aussagekräftig war, um einen potenziellen Behandlungsvorteil zu erkennen.

In einer RCT wurde die Anwendung von nasalem kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (NCPAP) mit Sauerstoff per Maske bei Patienten mit DSS und akutem Atemversagen verglichen. Die Studie wurde an 37 vietnamesischen Kindern durchgeführt. Das primäre Ergebnis war ein PaO2>80 mmHg nach 30 Minuten. Obwohl es sich um eine kleine Studie handelte, konnte NCPAP die Hypoxämie wirksam verringern und die Zahl der Kinder, die intubiert und beatmet werden mussten, reduzieren. Somit scheint NCPAP eine wirksame Behandlung bei akutem Atemversagen in Verbindung mit DSS zu sein.

Die Rolle verschiedener inotroper und vasopressorischer Wirkstoffe beim Dengue-Schock wurde in klinischen Studien nicht untersucht. Vasopressoren wie Noradrenalin und Dopamin sind bei einem Schock, der nicht auf Flüssigkeiten anspricht, indiziert, aber es liegen keine klinischen Studien zu ihrer Verwendung bei Dengue vor. Im Falle einer Herzfunktionsstörung ist es angebracht, kardiale Inotropika wie Dobutamin oder Adrenalin in Kombination mit einem Vasopressor zu verwenden, aber auch hier liegen keine Erkenntnisse vor.