Diskussion
Emphysematöse Zystitis ist eine seltene Infektion der Blase, die durch gasbildende Bakterien verursacht wird. Sie wurde erstmals 1671 beschrieben, als ein Patient über Gasaustritt aus seiner Harnröhre klagte. Ende des 19. Jahrhunderts wies Eisenlohr bei einer Autopsie zum ersten Mal intramurales Gas nach. Im Jahr 1961 wurde dieser Zustand von Bailey als „emphysematöse Zystitis“ definiert. Bis heute sind mehr als 200 Fälle von EC bekannt geworden. EC tritt im Allgemeinen bei älteren Frauen mit Diabetes mellitus auf. Kürzlich werteten Toyota et al. 152 in der Literatur zitierte Fälle aus und stellten fest, dass 63,4 % der Fälle weiblichen Geschlechts waren mit einem Durchschnittsalter von 69 Jahren. Außerdem wurde in 66,7 % der Fälle ein Diabetes mellitus (Typ I, 42,4 %, und Typ II 57,6 %) festgestellt. Zu den Auswirkungen des Diabetes mellitus auf das Harnsystem gehören diabetische Nephropathie, Nierenpapillennekrose, Beeinträchtigung der Nierendurchblutung und neuropathische Blasenfunktionsstörungen. Zusammen mit diesen Faktoren, der Glukosurie und der leukozytären Dysfunktion sind Patienten mit Diabetes mellitus anfälliger für Infektionen der unteren Harnwege. Außerdem treten bei diesen Patienten häufiger komplizierte Harnwegsinfektionen auf (Nieren- und perirenale Abszesse, Pilzinfektionen, xanthogranulomatöse Pyelonephritis und Infektionen durch gasbildende Mikroorganismen). Kuo et al. wiesen darauf hin, dass Frauen aufgrund ihrer erhöhten Prädisposition für Harnwegsinfektionen anfälliger für EC sind.
Der Mechanismus der Gasbildung bei emphysematöser Zystitis ist noch nicht vollständig geklärt. Der akzeptierte Mechanismus ist die Akkumulation von Wasserstoff und Kohlendioxid als Ergebnis der Fermentation, die durch infektiöse Organismen im Gewebe entsteht. Bei Patienten mit Diabetes mellitus werden erhöhte Glukosemengen im Urin und in den Geweben und bei Nichtdiabetikern Albumin und Laktose als Bausteine der Gasbildung vermutet. Die Ansammlung von Gasen als Folge der Fermentation erhöht den lokalen Druck im Gewebe, verringert die Gewebedurchblutung und kann auf dieser Ebene zu einem Gewebsinfarkt führen. Da infarziertes Gewebe ein besserer Nährboden für gasproduzierende Erreger ist, die auch den Gastransport verhindern, entsteht ein schlimmer Teufelskreis. Hauptrisikofaktoren für eine emphysematöse Zystitis sind Diabetes mellitus, Harnwegsanomalien, Harnstauung und Immunsuppression. Zu den prädisponierenden Faktoren gehören auch eine neurogene Blase, eine Blasenfistel, ein Harnröhrenkatheter und wiederkehrende Harnwegsinfektionen. In unserem Fall entwickelte sich die EC nach einer Koronarangiographie. Eine Korrelation zwischen EC und angiographischen Eingriffen wurde in der Literatur jedoch nicht gefunden.
Emphysematöse Zystitis hat unspezifische klinische Symptome, der klinische Zustand kann zwischen asymptomatischer Erkrankung oder leichten Beschwerden einer Harnwegsinfektion bis hin zu septischem Schock oder Peritonitis variieren. Thomas et al. berichteten, dass 7 % der in der Literatur zitierten Fälle asymptomatisch waren und zufällig bei bildgebenden Verfahren im Bauchraum entdeckt wurden. Kuo et al. wiesen darauf hin, dass keine Korrelation zwischen klinischen Symptomen und dem Schweregrad der Entzündung besteht Schmerz ist das am häufigsten beobachtete Symptom (80 %) bei emphysematöser Zytitis. In fast 53 % der Fälle mit Harnwegsinfektionen können klassische Symptome beobachtet werden. Bei der körperlichen Untersuchung werden meist (65,6 %) abdominale Empfindlichkeiten festgestellt. Peritoneale Anzeichen werden hingegen nur in 6,2 % der Fälle festgestellt. Leukozyturie und Hämaturie werden in 87,5 bzw. 82,3 % der Fälle beobachtet.
Bei der Diagnose der emphysematösen Zytitis konnte kein schwerwiegendes klinisches Symptom gefunden werden, das auf die Krankheit hindeutet. Die Diagnose wird röntgenologisch gestellt. Die direkte Röntgenaufnahme ist eine relativ empfindliche Diagnosemethode. Da die Röntgenzeichen mit rektalen Blähungen, emphysematischer Vaginitis, Pneumatosis intestinalis und Gasgangrän des Uterus verwechselt werden können, hat diese Methode eine relativ geringe Spezifität. Grupper et al. berichteten, dass nur 11,3 % ihrer EC-Fälle mit radiologischen Mitteln korrekt diagnostiziert werden konnten. Die zuverlässigste diagnostische Bildgebungsmethode ist die CT. Die CT zeigt deutlich den Schweregrad und das Ausmaß der Erkrankung (Vorhandensein einer assoziierten aufsteigenden Infektion). Es ermöglicht die Unterscheidung von Harnwegserkrankungen, die mit der äußeren Umgebung und damit mit der Luft in Verbindung stehen (urointestinale Fistel, Gewebsinfarkt in Verbindung mit Nekrose, Trauma und Instrumenten). Außerdem zeigt es die enterovesikale Fistel, die sich in Verbindung mit EC entwickeln kann. In ihrer Fallserie berichteten Grupper et al. über Gasbildung in der Blasenwand und im Blasenlumen in 94,4 bzw. 3,7 % ihrer Fälle. In unserem Fall wurde die Gasbildung sowohl in der Blasenwand als auch im Blasenlumen beobachtet. Aufgrund der Schwierigkeiten bei der Auswertung von Ultraschall- und Magnetresonanzbildern haben diese bildgebenden Verfahren eine relativ geringe Empfindlichkeit. Die Zystoskopie ist jedoch als einziges diagnostisches Verfahren für EC nicht geeignet. Sie kann jedoch das Vorhandensein einer Blasenauslassobstruktion beurteilen. Bei der histopathologischen Untersuchung werden Verhärtungen und gasgefüllte Bläschen in der Blasenwand beobachtet. Bei der mikroskopischen Untersuchung, insbesondere der Blasenschleimhaut, sind gasgefüllte Bläschen und umgebende Fibrozyten sowie mehrkernige Riesenzellen zu sehen.
Viele gasbildende Mikroorganismen können EC verursachen. Die am häufigsten isolierten Mikroorganismen in Urinkulturen waren in abnehmender Reihenfolge der Häufigkeit E. coli (57,1 %), Klebsiellen (21,8 %) und Enterokokken (6,8 %). In unserer Urinkultur wurde E. coli nachgewiesen.
Die Behandlung der emphysematösen Zystitis ist abhängig vom Schweregrad der Erkrankung. Im Allgemeinen besteht die Behandlung aus der Verabreichung von Breitbandantibiotika, einer Blasendrainage und der Beseitigung der zugrunde liegenden prädisponierenden Erkrankung. Darüber hinaus ist eine Kontrolle des Blutzuckerspiegels wegen seines ungünstigen Beitrags zur Gasbildung äußerst wichtig. Wie in unserem Fall sollte die Antibiotikatherapie intravenös verabreicht werden. Thomas et al. wiesen jedoch nach, dass 9 % der in der Literatur berichteten Fälle nur mit oralen Antibiotika behandelt worden waren. In den meisten Fällen wird die Behandlung mit Breitspektrum-Antibiotika eingeleitet. Je nach Erreger, der aus der Kultur isoliert wird, können stattdessen spezifischere Antibiotika eingesetzt werden. Über die Dauer der Behandlung wurde kein Konsens erzielt. Grupper et al. berichteten über eine durchschnittliche Behandlungsdauer von 10 bzw. 7 Tagen und einen Krankenhausaufenthalt. In schweren Fällen oder bei Refraktärität gegenüber konservativer Behandlung ist eine chirurgische Behandlung (partielle Zystektomie, Zystektomie und chirurgisches Débridement) erforderlich. Thomas et al. berichteten, dass sie 90 % ihrer 135 Fälle mit medikamentöser Therapie behandelt hatten, während bei den restlichen (10 %) ihrer Patienten ein chirurgischer Eingriff erforderlich war. Bei 15 % der EC-Fälle in der Serie von Grupper et al. war hingegen eine Laparotomie erforderlich.
Im Allgemeinen hat die emphysematöse Zystitis einen gutartigen Verlauf. In 19 % der Fälle kann es jedoch zu Komplikationen kommen. Grupper et al. stellten in ihrer Serie höhere Komplikationsraten bei Fällen mit Diabetes mellitus, Immunsuppression oder Pathologie des Harnsystems im Vergleich zu denjenigen ohne diese Erkrankungen fest. Außerdem veröffentlichten sie eine höhere Sterblichkeitsrate (9,4 %) für ihre AC-Serie. Thomas et al. berichteten jedoch über Sterblichkeitsraten von 7 bzw. 14 % bei Fällen, die sich nur auf die Blase beschränkten, bzw. bei Patienten mit begleitender emphysematöser Infektion an einer anderen extravesikalen Stelle des Harnsystems. Daher gilt das Vorhandensein einer emphysematösen Infektion an einer anderen Stelle des Harnsystems als wichtiger prognostischer Faktor für EC.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Kliniker diese klinische Entität bei der Differentialdiagnose von akuten Unterbauchschmerzen, insbesondere bei Hochrisikopatienten, im Auge behalten sollten. Die frühzeitige Diagnose und Behandlung von EC ist sehr wichtig, da sie schnell fortschreitet und zu Blasennekrose, emphysematöser Pyelitis, Urosepsis und schließlich zum Tod führt. Die Behandlung besteht im Allgemeinen in der Verabreichung von Breitbandantibiotika, einer angemessenen Urindrainage und einer Kontrolle des Blutzuckerspiegels. EC hat in der Regel eine ausgezeichnete Prognose.