Diskussion
Bauchwandhämatome sind eine der Ursachen für akute Bauchschmerzen. Ein Rektusscheidenhämatom, das durch die Ruptur der Arteria epigastrica verursacht wird, ist eine seltene, aber gut beschriebene Erscheinungsform eines Bauchwandhämatoms. Dagegen ist ein Hämatom des Schrägmuskels, das durch eine Ruptur der tiefen zirkumflexen Iliakalarterie verursacht wird, sehr selten. Die häufigsten Anzeichen und Symptome für diese Hämatome sind akute Bauchschmerzen und feste, tastbare Bauchwandmassen. Aufgrund ihrer Seltenheit können Bauchwandhämatome mit verschiedenen häufigen akuten abdominalen Erkrankungen wie Appendizitis, Sigmadivertikulitis, perforierten Geschwüren, Ovarialzystentorsion, Tumoren oder eingeklemmten Leistenbrüchen verwechselt werden. Fehldiagnosen können zu unnötigen negativen Laparotomien mit erhöhter Morbidität und Mortalität führen. Daher sollten diese Erkrankungen als Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden.
Es wurden zahlreiche Risikofaktoren für Bauchwandhämatome beschrieben. Dazu gehören Alter, Antikoagulanzientherapie, Thrombozytenstörungen, Trauma, kürzlich durchgeführte Operationen, Injektionsverfahren und körperliche Betätigung sowie erhöhter intraabdominaler Druck durch Husten, Niesen, Erbrechen oder Anspannung beim Wasserlassen, Stuhlgang oder bei der Arbeit. In der Übersicht über 126 Fälle von Rektusscheidenhämatomen wird berichtet, dass die meisten Patienten (69 %) irgendeine Form der Antikoagulationstherapie einnahmen und das Durchschnittsalter 67,9 Jahre betrug. Unser Patient nahm keine Medikamente ein, die sich auf die Blutgerinnung auswirken, und die Laborwerte für die Gerinnungsfunktion lagen im normalen Bereich. Daher wurde angenommen, dass sein Musculus obliquus internus durch eine plötzliche oder wiederholte Rumpfbewegung, entweder Rotation oder Flexion/Extension, beim Baseballspielen verletzt wurde.
Eine Bauchwandmasse mit Ekchymose ist der wichtigste diagnostische Befund für den Verdacht auf ein Hämatom. Die Ekchymose der Bauchdecke ist jedoch ein spätes Zeichen, und in der Literatur wird berichtet, dass zwischen ihrem Auftreten und ihrem Beginn im Durchschnitt etwa 4 Tage vergehen. Darüber hinaus ist die Ekchymose ein seltenes Zeichen für ein Bauchwandhämatom. Eine Studie von Cherry et al. zeigte, dass nur 17 % der Patienten mit einem Bauchwandhämatom eine Ekchymose an der Bauchwand aufweisen. Bei unserem Patienten wurde die Ekchymose 4 Tage nach Auftreten des Bauchwandhämatoms entdeckt. Soweit wir wissen, ist dies der erste Bericht über ein Schrägmuskelhämatom, das mit einer Ekchymose einherging.
Die Diagnose eines Schrägmuskelhämatoms wird durch die Kombination von Anamnese, Laborbefunden und US- und/oder radiologischen Befunden gestellt. US- und CT-Scans können nützliche Informationen für die Differentialdiagnose liefern, um unnötige Operationen zu vermeiden. Die US-Untersuchung kann als Erstuntersuchung nützlich sein, da sie weithin verfügbar und tragbar ist. Zusätzlich zur US-Untersuchung kann eine kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchung aktive Blutungen aus der Rupturstelle erkennen und bewerten. Im vorliegenden Fall zeigte die kontrastmittelverstärkte CT keine aktive Blutung. Daher konnten wir anhand der CT-Befunde nicht bestätigen, welche Arterie gerissen war. Auch bei einem Patienten, bei dem im CT kein Kontrastmittelextravasat an der Blutungsstelle zu sehen ist, könnte die selektive digitale Subtraktionsangiographie ein nützliches bildgebendes Verfahren sein, um eine aktive Blutungsstelle zu identifizieren.
Obwohl es für ein Schrägmuskelhämatom aufgrund seiner Seltenheit keine Einstufung gibt, wurde für ein Rektusscheidenhämatom auf der Grundlage von CT-Befunden das folgende Einstufungssystem festgelegt. Grad I ist ein intramuskuläres Hämatom mit erkennbarer Vergrößerung des Muskels. Grad II ist ebenfalls ein intramuskuläres Hämatom, jedoch mit Blut zwischen Muskel und Transversalisfaszie. Hämatome des Grades III können den Muskel betreffen oder auch nicht, und es ist Blut zwischen der Transversalisfaszie und dem Muskel im Peritoneum und im prävesikalen Raum zu sehen, was zu einem Abfall des Hämoglobins führt. Hämatome des Grades I können sich innerhalb von etwa 30 Tagen rasch zurückbilden, während Hämatome des Grades II 2 bis 4 Monate und Hämatome des Grades III mehr als 3 Monate zur Rückbildung benötigen. Eine Klassifizierung auf der Grundlage von CT-Befunden könnte daher dem Arzt helfen, den Ausgang des Patienten vorherzusagen.
Bei den meisten Patienten mit Bauchwandhämatomen ist eine konservative Behandlung mit Bettruhe und Analgetika angebracht. Obwohl die meisten Hämatome selbstlimitierend sind, da die Blutung in der Regel ohne Intervention zum Stillstand kommt, weisen einige Patienten eine erhebliche Morbidität auf, und die Gesamtsterblichkeitsrate wird mit 4 % angegeben. Ein chirurgischer Eingriff oder eine transkathetergestützte arterielle Embolisation wird empfohlen, wenn die konservative Behandlung versagt. In unserem Fall wurde eine konservative Behandlung durchgeführt, da die CT-Befunde nicht auf eine aktive Blutung hindeuteten.