Diskussion
Die Gonioskopie ist ein unverzichtbarer Teil der Untersuchung bei der Beurteilung von Glaukompatienten, da sie den Kliniker über die Art des Glaukoms und die Behandlungsrichtlinien informieren kann. Das Vorhandensein von PAS ist eines der wertvollen gonioskopischen Zeichen, mit dem wir die Diagnose eines Winkelverschlusses stellen können.
Die Entwicklung der Ultraschall-Bildgebungstechnologie hat viel über die Strukturen des Vorderkammerwinkels und ihre klinischen Auswirkungen enthüllt. Der genaue Mechanismus der PAS-Bildung ist jedoch immer noch ungewiss, und in der Literatur finden sich nur wenige UBM-Studien über die Beziehung zwischen Winkelparametern und der Entwicklung von PAS.
Es ist anerkannt, dass die Bildung von PAS beginnt, wenn der periphere Teil der Iris zuerst an der Schwalbe-Linie oder an der Winkelvertiefung haftet. Gorin hat zwei Theorien zur Entstehung des PAS aufgestellt.12 Nach der ersten Theorie haftet die periphere Iris an der Schwalbe-Linie, und das PAS breitet sich dann in Richtung der Winkelvertiefung aus. Nach der zweiten Theorie, die er als „Verkürzung des Winkels“ bezeichnete, haftet die periphere Iris zunächst an der Winkelvertiefung und dann dehnt sich das PAS in Richtung der Schwalbe-Linie aus. Gorin glaubte, dass die erste Theorie die Entwicklung des Winkelschlusses in den meisten Fällen am besten beschreibt. Lowe bevorzugte für die zweite Theorie den Begriff „creeping angle-closure“ (schleichender Winkelverschluss) und erwähnte, dass dies den schleichenden klinischen Verlauf der meisten primären Winkelverschlussglaukome besser beschreibt; er hielt dies für die häufigste Form des Winkelverschlusses bei Asiaten.13,14 Später berichteten Sakuma et al, dass zwei Drittel der appositionellen Verschlüsse von der Schwalbe-Linie ausgehen, wie in der ersten Theorie.15 Inoue et al. schlugen vor, dass die zweite Theorie wahrscheinlicher ist, da 70 % der PAS in ihren akuten PACG-Fällen unvollständige PAS waren, die bis zum mittleren Maschenwerk anhafteten.1
In Bezug auf die Lokalisation der PAS berichteten Phillips,16,17 Bhargava18 und Inoue1 unabhängig voneinander, dass sie am häufigsten im superioren Sektor zu finden ist, und dass dies auf den relativ engen Winkel dieses Sektors in normalen Augen zurückzuführen ist. Gonioskopisch ist bekannt, dass der Vorderkammerwinkel im oberen Quadranten enger ist als anderswo.16,17,19,20 Es wurde berichtet, dass der obere und untere Winkel bei der UBM-Messung enger ist als der nasale und temporale Winkel.21 Es wird angenommen, dass der obere Teil des Winkels die früheste Stelle des synechialen Verschlusses ist.22
Unsere Studie zeigt, dass sich die TCPD im oberen Quadranten bei ACGS-Augen mit PAS signifikant von denen ohne PAS unterscheidet. Dieser Unterschied scheint mit relativ weit anterior gelegenen Ziliarfortsätzen zusammenzuhängen. Mit Hilfe der UBM haben viele Forscher in letzter Zeit herausgefunden, dass eine Plateau-Iris mit einem anterior gelegenen Ziliarfortsatz korreliert ist. Eine Plateauiris kann trotz einer offenen Iridotomie bei Patienten mit Winkelverschlussglaukom mit dem Fortschreiten der PAS in Zusammenhang stehen.7 Theoretisch kann der anterior gelegene Ziliarfortsatz eine Verdrängung der Winkelstrukturen verursachen, was zur Bildung der PAS führt. Bei einem Auge mit einem anterior gelegenen Ziliarfortsatz könnte zum Beispiel eine verdickte Iris bei dunkler Beleuchtung den Kontakt zwischen Iris und Winkel erweitern. Dieser verbreiterte Kontakt könnte möglicherweise die Bildung von PAS begünstigen und im weiteren Verlauf zu einem schleichenden Winkelschluss führen, einem Zustand, bei dem die PAS langsam in Umfangsrichtung vorrückt und den Irisansatz allmählich weiter nach vorne auf das Trabekelwerk verlagert. Yeung et al. untersuchten die Prävalenz und den Mechanismus des appositionellen Winkelschlusses bei akutem primärem Winkelschluss nach Iridotomie.23 Sie berichteten, dass ein appositioneller Winkelschluss nach Laseriridotomie in 55,6 % ihrer Fälle auftrat und dass ein bedeutender Unterschied in der TCPD zwischen Fällen mit akutem primärem Winkelschluss und normalen Fällen festgestellt wurde. Sie postulierten, dass dieser Unterschied mit relativ anterior gelegenen Ziliarfortsätzen zusammenhängen könnte. Wie in der Studie von Yeung et al. entsprachen die Merkmale bei unseren Patienten auch der von Ritch24 und Pavlin et al.9 beschriebenen Plateau-Iris-Konfiguration, bei der der anterior gelegene Ziliarfortsatz eine strukturelle Unterstützung unter der peripheren Iris bietet und die Iris gegen das Trabekelwerk drückt. Dies stützt die Hypothese, dass die anteriore Lage des Ziliarforts ein prädisponierender Faktor für die Entwicklung von PAS ist.
Die Entstehung von PAS kann nicht allein durch eine kürzere TCPD erklärt werden. Vielmehr handelt es sich um einen multimechanischen Prozess, der sich aus dem Zusammenspiel verschiedener prädisponierender Faktoren wie hoher IOD, Irisklebrigkeit, Iriskontur und anderen, noch nicht identifizierten Faktoren ergibt. In unseren Ergebnissen wiesen 77,8 % (7/9) der Augen eine PAS im superioren oder inferioren Quadranten auf, und 44,4 % (4/9) hatten eine PAS im superioren Quadranten. Die Dokumentation der kürzeren TCPD im oberen Quadranten, dem häufigsten Ort des Verschlusses, unterstützt die Hypothese, dass die anteriore Platzierung des Ziliarforts ein prädisponierender Faktor für die Entwicklung von PAS ist. Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, um zu klären, ob andere Faktoren wie die Schwerkraft zur Entstehung von PAS beitragen.
Diese Studie weist einige Einschränkungen auf. Bei einigen Patienten wurden beide Augen in die Studie aufgenommen. Da es sich ursprünglich um eine Pilotstudie handelte, haben wir beide Augen desselben Patienten einbezogen. Im Gegensatz zu den IODs in der Allgemeinbevölkerung wurde bei Patienten mit Winkelverschlussglaukom über einen hohen Anteil an Asymmetrie der klinischen Merkmale berichtet.25 Dennoch besteht die Möglichkeit, dass die Einbeziehung beider Augen eines einzelnen Patienten die Ergebnisse beeinflusst hat. Daher sind weitere Studien mit einer größeren Anzahl von Fällen, die nur ein Auge von jedem Probanden einschließen, notwendig, um die Möglichkeit eines Selektionsbias auszuschließen. Eine weitere Einschränkung ist, dass es sich bei dieser Studie um eine retrospektive Querschnittsstudie handelt. Da die UBM-Winkelparameter vor der PAS-Bildung nicht verfügbar sind, ist nicht klar, ob die kürzere TCPD zur PAS-Bildung führte oder umgekehrt. Zur Klärung dieser Frage ist eine prospektive Längsschnittstudie erforderlich.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass AOD500, TIA und ARA, die eine Beziehung zwischen dem Trabekelwerk und der Iris darstellen, in den superioren und inferioren Winkeln bei PAS-positiven Augen im Allgemeinen schmaler waren als bei PAS-negativen Augen, obwohl die Unterschiede statistisch nicht signifikant waren. Allerdings war die TCPD im oberen Quadranten bei den Augen mit PAS signifikant kleiner als bei denen ohne PAS. Wir glauben, dass der kürzere Abstand vom Trabekelwerk zum Ziliarkörper oder die vordere Platzierung des Ziliarfortsatzes eine Rolle bei der Entwicklung von PAS bei Glaukomverdacht spielen könnte.