Fallgeschichte
Frau X, ein 20-jähriges Mädchen, 2. in der Geburtsreihenfolge, eine Ingenieurstudentin, die in einem Wohnheim lebt und aus einem städtischen Umfeld stammt, wurde von der Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde zur eingehenden Untersuchung und Behandlung in unsere psychiatrische Ambulanz überwiesen. Die Anamnese ergab, dass sie in den letzten fünf Monaten eine ständige Angst vor dem Schlucken von festen/halbfesten Nahrungsmitteln und Tabletten entwickelt hatte, nachdem es zu einem Erstickungsanfall gekommen war, als sie ihr Abendessen bestehend aus „Chappatis (Brot) mit schwarzem Kichererbsencurry“ zu sich nahm, die zu den in unserem Land am häufigsten zubereiteten Nahrungsmitteln gehören. Vor dem Vorfall war sie aufgrund von Prüfungen und einigen familiären Problemen gestresst. Sie berichtete, dass sie während des Erstickungsvorfalls plötzlich das Gefühl hatte, dass einige Lebensmittelteilchen in ihrer Kehle stecken geblieben waren. Sie verspürte ein abnormales Gefühl, das auch durch das Trinken von Wasser nicht verschwand. Daraufhin hatte sie automatisch negative Gedanken, wie z. B. dass sie ersticken würde und dass ihr niemand helfen würde. Sie erlitt eine Panikattacke, die sich durch starke Angstzustände mit Herzklopfen, Schweißausbrüchen, Atemnot und Unruhe auszeichnete, verbunden mit einem Gefühl des drohenden Untergangs.
Ihre Klassenkameraden brachten sie innerhalb von 15-20 Minuten in die Notaufnahme eines nahe gelegenen Privatkrankenhauses. Als sie dort ankam, hatte ihre Angst jedoch deutlich nachgelassen, und nach einer ergebnislosen eingehenden Untersuchung ihres Rachens durch den HNO-Arzt wurde sie entlassen. Als sie jedoch wieder in der Jugendherberge ankam, hatte sie das gleiche Gefühl, als ob etwas in ihrem Hals stecken würde, und litt wieder unter dem gleichen Grad an Angstzuständen. Da sie nicht schlafen konnte und wieder das gleiche Gefühl des Erstickens hatte, wurde sie erneut in dasselbe Krankenhaus eingewiesen, aber es wurde keine physiologische oder organische Ursache festgestellt. Obwohl sie von den behandelnden Ärzten immer wieder auf ihre unbegründete Angst hingewiesen wurde, litt sie weiterhin unter Angstzuständen. Innerhalb einer Woche begann sie, sich jedes Mal zu fürchten, wenn sie etwas zu essen bekam, und dachte, sie würde sich an dem Lebensmittel verschlucken, was zu starker Angst und Nahrungsverweigerung führte. Ihre Eltern suchten mehrere HNO-Ärzte auf, aber es konnte keine organische Ursache gefunden werden. Allmählich verschlimmerte sich ihr Zustand weiter. Sie begann, feste/halbfeste Nahrungsmittel zu verweigern und stellte ihre Ernährung vollständig auf flüssige Nahrungsmittel wie Fruchtsäfte und Suppen um. Später begann sie sogar zu befürchten, dass Fruchtsäfte feine Rückstände (z. B. Kerne usw.) enthalten könnten, an denen sie ersticken könnte, und begann, auch diese zu meiden. Sie untersuchte jedes Lebensmittel vor dem Verzehr, manchmal benutzte sie sogar ein Sieb, um nach feinen Rückständen zu suchen, oder sie zerkleinerte die Lebensmittel. Aufgrund dieses Verhaltens kam es zu wiederholten Auseinandersetzungen zu Hause, die zu einer erheblichen Störung der Familie führten. Sie weigerte sich, an ihr College zurückzukehren oder ihr Studium fortzusetzen, und hatte Angst, eine Panikattacke zu bekommen, wenn sie allein im Wohnheim blieb, und sich zu verschlucken. Innerhalb von zwei Monaten verlor sie etwa 7-8 kg an Gewicht. Sie war völlig mit ihrer Angst vor dem Schlucken beschäftigt und kümmerte sich in dieser Zeit nicht um ihre Prüfungen und Familienangelegenheiten. Zu diesem Zeitpunkt begannen auch depressive Symptome wie anhaltende Traurigkeit, Anhedonie, das Gefühl der Hilflosigkeit, Vorstellungen von Wertlosigkeit, geringes Selbstwertgefühl und verminderter Schlaf. Aus diesen Gründen suchten sie zunächst die HNO-Abteilung unseres Zentrums auf, und nach Ausschluss aller organischen Ursachen (sowohl die klinische Untersuchung als auch der Bariumschluck ergaben keine obstruktive Pathologie) wurde sie an uns überwiesen. In der Vorgeschichte gab es keine Suizidgedanken, Wahnvorstellungen oder Halluzinationen oder Angst vor einem bestimmten Objekt oder einer bestimmten Situation. Es gab keine Anamnese, die auf eine ständige Beschäftigung mit dem Körperbild oder mit Gewichtsproblemen oder auf frühere Stimmungsschwankungen hinwies. Die Familienanamnese ergab eine dysfunktionale Familie, in der der Vater seit der Kindheit der Patientin Alkoholiker war und ihre Mutter im Rausch körperlich misshandelte. Ihre Mutter schien an einer chronischen depressiven Erkrankung und einer generalisierten Angststörung zu leiden, war aber nie in Behandlung. Es wurde jedoch keine Anamnese eines körperlichen/sexuellen Missbrauchs der Patientin berichtet.
Bei der Untersuchung des mentalen Status war die Patientin wach und orientiert, mit ständiger Besorgnis über die übermäßige Angst, sich zu verschlucken, wenn sie Nahrung zu sich nimmt. Die Einsicht blieb erhalten, d. h. sie ging davon aus, dass ihre Angst irrational, unlogisch und meist psychologisch bedingt war, und stimmte einer Behandlung zu. Es wurde die Diagnose einer spezifischen Phobie „Erstickungsphobie“ zusammen mit einer komorbiden mittelschweren depressiven Episode in Betracht gezogen. Sie wurde mit Escitalopram 10 mg und Benzodiazepinen (Clonazepam 0,25 mg BD) behandelt. Die Persönlichkeitsbeurteilung anhand der International Personality Disorder Examination (IPDE) ergab Cluster B-Züge des emotional instabilen Borderline-Typs. Nach zwei Wochen hatten sich ihre Symptome, die auf eine Depression hindeuteten, um fast 60 % gebessert, aber ihre Phobie vor dem Essen oder Schlucken von Nahrung blieb bestehen, da sie sogar alle Tabletten zermahlte und dann mit Wasser einnahm. Daraufhin wurde sie mit ihrem Einverständnis in eine Verhaltenstherapie aufgenommen. Es wurde eine Hierarchie der angstauslösenden Nahrungsmittel erstellt und die subjektive Belastungseinheit (SUD) festgelegt. Zusammen mit progressiven Muskelentspannungsübungen und einer angemessenen psychologischen Aufklärung über die Verhaltenstherapie wurden zweiwöchentliche Sitzungen mit dem Nahrungsmittel mit der geringsten SUD begonnen. Sie wurde aufgefordert, das Lebensmittel in Anwesenheit des Therapeuten zu essen und sich ihrer Angst zu stellen. Nach anfänglichem Widerstand aufgrund ihrer übermäßigen Angst begann sie, die Sitzungen wie beschrieben durchzuführen. Nach 10 Sitzungen entwickelte sie Vertrauen und begann, täglich ähnliche Sitzungen zu Hause durchzuführen. Clonazepam wurde innerhalb einer Woche nach Beginn der Verhaltenstherapie abgesetzt. Insgesamt wurden 25 Sitzungen durchgeführt, und am Ende von 3 Monaten berichtete sie, dass sie nur noch sehr wenig oder gar keine Angst mehr beim Essen hatte. In den folgenden Sitzungen wurden auch familiäre Probleme besprochen. Ihr Vater wurde in das Behandlungsnetz einbezogen, und es wurde eine Familientherapie geplant. Trotz der fortbestehenden familiären Probleme zu Hause traten die Symptome der Erstickungsphobie bei der Nachuntersuchung nach 12 Monaten nicht wieder auf, und Escitalopram wurde abgesetzt.