Diskussion
Die klinische Diagnose war ein diffuses Melanom der Iris am linken Auge. Die Differentialdiagnose für pigmentierte Irisläsionen ist eine gutartige Melanose oder Iris-Sommersprossen/Nevi. Das diffuse Irismelanom ist eine fortschreitende Pigmentierung der Iris und tritt in der Regel unilateral auf. Die Pigmentierung entwickelt sich häufig in multifokalen Bereichen auf der Irisoberfläche, wobei diese Bereiche allmählich an Größe zunehmen und im Laufe der Zeit zu einer diffusen Läsion zusammenwachsen (1). Die pigmentierten Bereiche können leicht erhaben sein und ein samtiges Aussehen haben. Wenn das diffuse Irismelanom fortschreitet, dringt der Tumor tiefer in das Irisstroma ein und kann zu Veränderungen der Pupillenform und -beweglichkeit führen (1). Die gutartige Melanose kann angeboren oder erworben und ein- oder beidseitig sein. Bei diesen Pigmentflecken handelt es sich um kleine Ansammlungen normaler Melanozyten auf der Irisoberfläche, die in der Regel scharf begrenzt sind und oberflächlich bleiben. Sommersprossen sind kleinere Flecken, während Nävi eine etwas größere Fläche haben. Diese Läsionen können angeboren oder erworben sein und neigen dazu, sich mit zunehmendem Alter zu vermehren (2).
Melanozytentumore sind die häufigste Art von primären intraokularen Neoplasien bei Hunden und Katzen. Katzen entwickeln typischerweise flache, diffuse Tumoren der Iris, wie beschrieben, während Hunde typischerweise erhabene, knotige Läsionen entwickeln. Bei beiden Spezies führt die Infiltration des Iris-Hornhaut-Winkels bei fortgeschrittener Erkrankung zu einem Sekundärglaukom (Grüner Star). Während die uveale menanozytäre Neoplasie des Hundes im Hinblick auf eine systemische Ausbreitung in der Regel gutartig ist, kann das diffuse Irismelanom der Katze metastasieren, und es wurden Raten von 19 bis 63 % berichtet (3-6). Lymphknoten, Lunge, Leber und Milz sind die häufigsten Metastasen; bei einer Katze wurde jedoch auch eine radiale Knochenmetastase festgestellt (1,7).
Die definitive Diagnose des diffusen Irismelanoms erfordert eine lichtmikroskopische Untersuchung des betroffenen Aderhautgewebes. Eine Aderhautbiopsie wird aufgrund der Invasivität des Verfahrens selten durchgeführt. Die klinische Diagnose eines diffusen Irismelanoms basiert daher auf dem Erscheinungsbild und der fotografischen Dokumentation fortschreitender, sich ausbreitender und zusammenfließender Bereiche mit Hyperpigmentierung und möglichen Veränderungen der Pupillenform und -beweglichkeit. Wenn Katzen kleine pigmentierte Läsionen aufweisen, wird empfohlen, über mehrere Monate bis Jahre Serienfotos anzufertigen, um Veränderungen und das Fortschreiten der Läsionen zu dokumentieren. Sobald die klinische Diagnose eines diffusen Irismelanoms gestellt ist, stellt sich jedoch die Frage nach der geeignetsten Therapie.
Die definitive Behandlung beschränkt sich derzeit auf die Enukleation des Augapfels, da noch keine Protokolle für ergänzende Therapien entwickelt wurden. Die Verwendung eines Diodenlasers durch einen Veterinärophthalmologen zur Photoablation kleiner, fokaler Irisläsionen kann in sehr frühen Stadien eine Option sein; die Wirksamkeit bei der Verhinderung eines Fortschreitens des Tumors ist jedoch nicht bekannt, und da der Tumor multifokal ist, ist mit der Bildung neuer Läsionen zu rechnen (1). Das klinische Dilemma besteht also darin, den richtigen Zeitpunkt für eine Enukleation zu bestimmen. Idealerweise sollte der Kliniker von der klinischen Diagnose überzeugt sein, um die Enukleation eines Auges mit gutartiger Melanose zu vermeiden. Zur Bestätigung der klinischen Diagnose wird die Überweisung an einen Veterinärophthalmologen empfohlen. Das diffuse Irismelanom schreitet langsam voran, und obwohl nicht genau bekannt ist, wann die Metastasierung im Krankheitsverlauf auftritt, geht man davon aus, dass sie in den letzten Stadien erfolgt. Daher sollten Kliniker die vorzeitige oder unnötige Entfernung eines gesunden und sehenden Auges vermeiden. Ziel ist es jedoch, das Auge zu entfernen, bevor eine Metastasierung auftritt. Die Stadieneinteilung mit Thoraxröntgenaufnahmen und abdominalem Ultraschall ist nicht sinnvoll, da diese Verfahren nicht empfindlich genug sind, um die miliäre Natur der Tumormetastasen in entfernten Organen aufzudecken.
In mehreren Studien wurde versucht, die histopathologischen Merkmale enukleierter Augäpfel in verschiedenen Krankheitsstadien mit der Metastasierung zu korrelieren (4-6,8). Leider wird die Metastasierung eines diffusen Irismelanoms nur selten bestätigt und möglicherweise erst bei der postmortalen Untersuchung festgestellt, falls diese durchgeführt wird. Es besteht eine starke Korrelation zwischen dem Ausmaß der lokalen Tumorinfiltration und der Überlebenszeit (4). Wenn die Enukleation durchgeführt wird, während der Tumor noch auf das Irisstroma beschränkt ist, überleben die betroffenen Katzen genauso lange wie die Kontrollkatzen (4). Wird die Enukleation nach Invasion des Ziliarkörperstromas durchgeführt, verschlechtert sich die Prognose zusehends. Bei Katzen mit Glaukom, das auf eine Tumorinfiltration zurückzuführen ist, ist die Überlebenszeit im Vergleich zu Kontrollkatzen signifikant verkürzt (4). Zu den histopathologischen Merkmalen, die mit einer erhöhten vermuteten Metastasierung einhergehen, gehören das Vorhandensein eines Tumors im skleralen Venusplexus, eine extrasklerale Ausdehnung, eine Nekrose innerhalb des Neoplasmas, ein Mitoseindex von > 7 Mitosen in 10 hochauflösenden (×400) Feldern, eine Aderhautinvasion und eine erhöhte E-Cadherin- und Melan-A-Immunreaktivität der Tumorzellen (5,6,8).
Der größte Teil der aktuellen Literatur deutet darauf hin, dass eine Metastasierung mit größerer Wahrscheinlichkeit bei ausgedehnten Tumoren auftritt. Sobald sich Tumorzellen innerhalb des Filtrationswinkels und des skleralen Venusplexus befinden, besteht ein größeres Potenzial für eine Ausbreitung in entfernte Organe. Daher ist eine Enukleation gerechtfertigt, wenn die Anzahl und Größe der pigmentierten Bereiche zunimmt und sich die Pigmentierung in den Iridokornealwinkel ausbreitet. Es ist unerlässlich, dass ein enukleierter Globus mit Verdacht auf ein Iridalmelanom lichtmikroskopisch untersucht wird, um das Ausmaß der Neoplasie zu beurteilen, was wiederum dazu beiträgt, die Prognose für den Patienten zu bestimmen.
Bei dieser Katze wurde bei der biomikroskopischen Untersuchung bestätigt, dass die Pigmentierung die Ligamenta pectinata betrifft, weshalb eine Enukleation empfohlen und durchgeführt wurde. Die lichtmikroskopische Untersuchung des Augapfels bestätigte die klinische Diagnose eines diffusen Irismelanoms. Der Katze geht es weiterhin gut; es wird jedoch empfohlen, sie genau auf die Entwicklung einer systemischen Erkrankung zu überwachen, die mit einer Metastasierung einhergehen könnte.