In ihrer 10-minütigen Konsultation beschreiben Samanta et al, wie man
den Fall einer 45-jährigen Frau mit einer dreimonatigen Geschichte von
progredienter Polyarthralgie behandelt. Wir gehen davon aus, dass der Artikel keine ausreichenden Informationen enthält, die für Hausärzte von Wert sein könnten, die unsicher sind, ob eine Überweisung erforderlich ist, oder die befürchten, dass sie eine wichtige Diagnose übersehen könnten.
Zunächst einmal ist die Aussage, dass eine einfache Arthralgie in Betracht gezogen werden sollte, wenn keine klinischen Merkmale einer aktiven Entzündung vorliegen, irreführend
. Samanta et al. berücksichtigen nicht, dass viele
chronische polyartikuläre Erkrankungen sich in der Regel schleichend und mit
wenigen objektiven Befunden über längere Zeit präsentieren. Das beste Beispiel ist das Sjogren-Syndrom, bei dem die durchschnittliche Zeitspanne zwischen dem Auftreten der Symptome und der Diagnose 8-9
Jahre beträgt. Umgekehrt können Erkrankungen wie Fibromyalgie, Depression oder
Hypothyreose jede entzündliche oder nicht-entzündliche systemische
Erkrankung imitieren.
Es sollte betont werden, dass es nur bei wenigen Krankheiten einen einzigen
beschreibenden Befund gibt, der im Wesentlichen diagnostisch ist, und der Kliniker
sollte „Schrotflinten“-Laboruntersuchungen vermeiden. Die Anamnese und die körperliche
Untersuchung liefern 75-80% der für die Diagnose erforderlichen Informationen.
In den meisten Fällen verwendet der Arzt eine Kombination mehrerer Variablen, um
die Anzahl der diagnostischen Möglichkeiten zu verringern. Zu diesen Variablen gehören:
Ausmaß, Verteilung und zeitliches Muster der Gelenkbeteiligung und
charakteristische extraartikuläre Merkmale. Zusätzliche Anhaltspunkte können
aus dem Alter, dem Geschlecht und dem rassischen Hintergrund des Patienten gewonnen werden.
Die wahrscheinlichsten Diagnosen bei Frauen im Alter von 40-50 Jahren, die sich mit
Polyarthralgie vorstellen, sind generalisierte Osteoarthritis, rheumatoide Arthritis (RA)
und Fibromyalgie. Das primäre Sjögren-Syndrom ist in dieser Altersgruppe die zweithäufigste Autoimmunerkrankung
. Eine andere Diagnose als RA sollte bei
Patienten in Betracht gezogen werden, die Rückenschmerzen, asymmetrische, wandernde oder großgelenkige
Arthritis, DIP-Gelenkbeteiligung, Hautausschlag, Nierenerkrankung, RF-Negativität,
Leukopenie, Hypokomplementämie oder keine Erosionen auf Röntgenbildern nach vielen
Monaten der Erkrankung aufweisen.
Die Behandlung sollte sich auf die zugrunde liegende Ursache konzentrieren. Bei einer chronischen
Polyarthralgie unbekannter Ursache ist die Anwendung eines beliebigen entzündungshemmenden Medikaments
in der Regel unwirksam. Eine bessere Option als NSAIDs oder einfache Analgetika
sind Psychotherapie oder Antidepressiva.
Schließlich scheinen Samanta et al. es versäumt zu haben, zu betonen, dass zu den „roten
Flaggen“ nicht nur systemische Merkmale gehören, sondern auch starke Schmerzen in Ruhe oder
in der Nacht, die sich über einen Zeitraum von Tagen oder Wochen unaufhaltsam verschlimmern.
Diese Merkmale können auf die Möglichkeit einer schwerwiegenden zugrundeliegenden Pathologie hinweisen,
wie z. B. einen Knochentumor. Starke Schmerzen und Behinderungen bei einem Patienten mit einer generalisierten rheumatischen Erkrankung sind Probleme, die ebenfalls dringend
behandelt werden müssen und für die eine stationäre Behandlung erforderlich sein kann.
Mit freundlichen Grüßen,
Michal R Pijak
Beratungsarzt für Rheumatologie
[email protected]
Frantisek Gazdik
Forschungsbeauftragter
Abteilung für klinische Immunologie,
Institut für präventive und klinische Medizin,
833 01 Bratislava, Slowakei
Konkurrierende Interessen:
Dr. Pijak erhielt Vortragshonorare von lokalen Niederlassungen von Fournier und Pharmacia.