Schwindel und Multiple Sklerose (MS)

Timothy C. Hain, MD- Seite zuletzt geändert: 3. März 2021

Während viele Personen mit Schwindel sehr besorgt sind, MS zu haben, ist es in der Praxis sehr ungewöhnlich, MS bei einer Person mit Schwindel oder Schwankschwindel zu diagnostizieren. Der Grund dafür ist, dass MS eine seltene Krankheit ist, viel seltener als Innenohrerkrankungen wie BPPV oder häufige neurologische Erkrankungen wie Migräne.

Andererseits kann MS manchmal eine verheerende neurologische Krankheit sein, und nach und nach werden Behandlungsmöglichkeiten verfügbar. Daher ist man der Meinung, dass MS zwar selten ist, dass es sich aber lohnt, etwas genauer nach MS zu suchen als nach gutartigen oder ebenso verheerenden Erkrankungen, für die es keine wirksame Behandlung gibt (wie PSP).

Das größte Problem bei der MS-Diagnose ist vielleicht, dass ein MRT mit vielen Läsionen der weißen Substanz häufig mit MS verwechselt wird. Um MS zu haben, muss man objektive Anzeichen von MS haben. Mehr dazu finden Sie auf dieser Seite über Läsionen der weißen Substanz bei Migräne, die wesentlich häufiger vorkommt als MS und oft auch viele Läsionen der weißen Substanz aufweist.

Typische Präsentationen

Patienten mit MS stellen sich im Allgemeinen NICHT mit Schwindel oder Hörverlust vor, sondern im Rahmen unserer Schwindelspezialklinik viel häufiger mit einem Kleinhirnsyndrom. Wie alle Schwindelpatienten sind sie bei Tandem-Romberg-Tests unruhig. Hinzu kommen in der Regel spezifische okulomotorische Befunde wie eine internukleäre Ophthalmoplegie (siehe Abbildung unten), eine extreme Beeinträchtigung der glatten Verfolgung, ein Rebound-Nystagmus und eine okuläre Dysmetrie. Ohne objektive Anzeichen von ZNS-Läsionen kann man die Diagnose MS eigentlich nicht stellen.

Die allgemeine neurologische Untersuchung ist bei MS im Gegensatz zu anderen Schwindelarten besonders wichtig, da man nach multiplen neurologischen Läsionen sucht. Reflexasymmetrie, hochstehende Zehen (Babinski-Zeichen), einseitige Sensibilitätsstörungen, Spastizität und Hinweise auf eine Sehnervenentzündung (blasse Scheibe oder Marcus-Gunn-Pupille) sind häufig.

Diagnostische Tests für MS bei Personen mit Schwindel oder Ataxie als Hauptsymptom.

Das Screening auf MS ist im Allgemeinen einfach, da die MRT-Untersuchung ebenso wie die allgemeine neurologische Untersuchung sehr empfindlich auf MS reagiert. Man sucht nach multiplen, zeitlich und räumlich getrennten Läsionen der weißen Substanz. Wenn auf der MRT „unzählige“ Läsionen der weißen Substanz zu sehen sind, die über das gesamte Gehirn und Rückenmark verstreut sind, ist MS möglich (siehe MRTs unten). Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass eine MRT, die multiple Läsionen der weißen Substanz zeigt, nicht mit MS gleichzusetzen ist (Brownlee et al., 2018). Migräne ist eine sehr häufige Erkrankung, die viele Läsionen der weißen Substanz aufweisen kann. Bei Migräne gibt es keine objektiven neurologischen Befunde, und auch die Lumbalpunktion ist normal. Es gibt weit mehr Personen mit Läsionen der weißen Substanz aufgrund von Migräne als aufgrund von MS, denn etwa 14 % der Gesamtbevölkerung haben Migräne – also 1/7 der Menschen. Dies übersteigt bei weitem die Prävalenz von MS (etwa 1,5/1000). MRT-Scans können also auf MS hindeuten, aber ihr Hauptnutzen besteht eigentlich darin, sie auszuschließen (bei einem normalen Scan).

Wenn nur einige wenige Läsionen der weißen Substanz vorhanden sind, ist die Differenzialdiagnose breit gefächert – je nach klinischer Situation kann man sie auf eine „Erkrankung der kleinen Gefäße“ (winzige Schlaganfälle), den Zahn des Alters und natürlich auf unsere allgegenwärtige Migräne zurückführen. Tumore können in der Regel (aber nicht immer) von MS unterschieden werden, weil sie „raumgreifend“ sind, d. h., sie verdrängen das umliegende Hirngewebe zur Seite. Die Neurosarkoidose unterscheidet sich von der MS vor allem durch die Entdeckung von Läsionen an anderen Stellen des Körpers. Auch die Neurosarkoidose ist äußerst selten.

Obwohl MRT-Scans weithin verfügbar sind, sind die Kosten für MRT-Scans in unserem Umfeld in Chicago, Illinois, ab 2019 sehr schnell gestiegen. Wir haben festgestellt, dass Krankenhäuser bis zu 7000 Dollar pro Scan verlangen, die mit der Versicherung abgerechnet werden. Da MRT-Scans noch vor einem Jahr viel billiger waren und man annehmen sollte, dass die Kosten sinken, empfiehlt es sich, Vergleiche anzustellen. Wir sind der Meinung, dass ein „vernünftiger“ Preis für ein MRT bei 700 Dollar oder weniger liegt.

Wir empfehlen, dass jemand, der sich auf MS untersuchen lässt, ein geschlossenes Gerät (d. h. keine „offenen“ MRTs) und einen Hochfeld-Scanner (1,5 Tesla oder mehr – 3T ist vorzuziehen) wählt und sicherstellt, dass T1, T2, Gadoliniumkontrast und Flair-Sequenzen in die Untersuchung einbezogen werden. Dies ist reine Routine, und man erhält im Allgemeinen nur dann etwas anderes, wenn man eine „offene MRT“-Einrichtung aufsucht. Die radiologische Diagnose von MS ist keine „Raketenwissenschaft“, und außer in sehr komplexen Fällen sollte ein Neurologe in der Lage sein, Ihnen mit einem hohen Maß an Zuverlässigkeit zu sagen, ob Ihr MRT und Ihr klinisches Bild mit MS vereinbar sind oder nicht. Wenn Ihr MRT normal ist, ist MS sehr unwahrscheinlich. Wenn es viele weiße Flecken zeigt, ist eine genauere Untersuchung erforderlich.

Bestimmte Muster von Läsionen sind „klassisch“ für MS. Dawsons Finger sind Ausstülpungen der Ventrikel (siehe oben).

CT-Scans des Gehirns oder des Rückenmarks sind für die Diagnose von MS nicht sehr gut geeignet, da sie MS-Plaques nicht sehr deutlich zeigen, und sie werden nur verwendet, wenn eine MRT nicht möglich ist. Dies kann der Fall sein, wenn eine Person einen Herzschrittmacher oder irgendwelche Metallgegenstände im Kopf hat.

Gelegentlich wird eine Lumbalpunktion (Lumbalpunktion) verwendet, um zusätzliche Informationen zu erhalten. Hier sucht man vor allem nach erhöhtem Gamma-Globulin und einer erhöhten Anzahl von oligoklonalen Banden. Das Verfahren hat auch einen gewissen Wert beim Ausschluss anderer Erkrankungen wie Meningitis oder disseminiertem Tumor. In der klinischen Praxis des Autors wird nur selten eine Lumbalpunktion durchgeführt, stattdessen wird eine abwartende Strategie angewandt, bei der über einige Jahre hinweg in Abständen von etwa einem Jahr wiederholte MRT-Scans durchgeführt werden. Wenn sich weder bei der Untersuchung noch beim Scan eine Veränderung ergibt, wird die Untersuchung eingestellt.

Audiologische Tests und MS.

Otologische Tests für MS sind im Allgemeinen normal. Hörtests sollten normal sein, ebenso wie kalorische Tests und OAEs. Die okulomotorischen Teile des ENG- oder Drehstuhltests können diagnostisch sein, wie in der obigen Abbildung, die eine INO illustriert, aber siehe den nächsten Absatz zu den Fallstricken. Auch die auditorisch evozierten Hirnstammantworten (ABR) sind im Allgemeinen normal. Es ist noch zu früh, um zu sagen, ob VEMP hilfreich sind, aber es scheint wahrscheinlich, dass sie aufgrund der multifokalen Natur der MS im Allgemeinen nicht nützlich sind. Wenn Sie ein preisgünstiges MRT bekommen können, sehen wir wenig Grund, sich mit einem ABR zu beschäftigen, da das MRT alle Krankheitsprozesse abdeckt, die durch ein ABR diagnostiziert werden könnten, sowie viele andere.

Die ENG-Batterie enthält zwar einige Tests, die auf die Diagnose zentraler Läsionen abzielen, aber die Fähigkeiten der Audiologen, die diese Tests im Allgemeinen durchführen, sind unterschiedlich, und es gibt viele falsch positive und falsch negative Ergebnisse. Das Problem besteht darin, dass MS eine so seltene Ursache für Schwindel ist, dass die Personen, die normalerweise die Tests durchführen und interpretieren (Audiologen), sehr wenig Erfahrung in der Erkennung haben. Unser Vorschlag: Wenn ein Audiologe bei Ihrer ENG „zentrale Anzeichen“ feststellt, zeigen Sie sie einem Neurologen, der sich mit diesen Dingen auskennt. Wenn andererseits die klinische Untersuchung gute Anzeichen für MS zeigt und Ihr ENG als normal eingestuft wird, zeigen Sie es wiederum jemandem, der sich sowohl mit MS als auch mit ENG auskennt – das ist normalerweise ein HNO-Arzt. HNO-Ärzte sind, wie auch Audiologen, im Allgemeinen nicht mit MS vertraut. Unserer Meinung nach ist die optimale Testanordnung eine, bei der eine erfahrene Person die ENG durchführt und ein erfahrener Otoneurologe sie liest.

Eine weitere Schwierigkeit bei den Augenmotoriktests der ENG besteht darin, dass die Augenverschiebungen nicht groß genug sind, um eine INO zu erkennen. Idealerweise sollte man 40-Grad-Sakkaden verwenden. Bei neueren ENGs ist es üblich, 15 Grad oder noch weniger zu verwenden, um nichtlineare Artefakte zu vermeiden. Das bedeutet, dass die Untersuchung am Krankenbett empfindlicher sein kann als die Aufzeichnungen (leider).

Behandlung von Schwindel als Begleiterscheinung von MS

Es gibt derzeit viele immunologische Behandlungen von MS, die größtenteils den Einsatz von Interferon oder anderen Immunsuppressiva beinhalten. Wir werden darauf nicht näher eingehen, aber gerade deshalb lohnt es sich, sich mit der Diagnose von MS zu beschäftigen.

Ansonsten folgt die Behandlung des Schwindels bei MS der allgemeinen Strategie der Behandlung des zentralen Schwindels. Die nützlichsten Medikamente sind Benzodiazepine (siehe Artikel über die medikamentöse Behandlung von Schwindel). Eine vestibuläre Rehabilitation ist in der Regel einen Versuch wert.

Die Behandlung von Tinnitus, der mit MS einhergeht, folgt im Allgemeinen den gleichen Strategien wie bei Tinnitus in anderen Zusammenhängen.