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Abstract

Hintergrund: Der Methamphetaminkonsum hat in den Vereinigten Staaten in den letzten Jahrzehnten zugenommen. Auch immer mehr Traumapatienten werden positiv auf Methamphetamin getestet, was sich auf die Krankenhausressourcen und die Aufenthaltsdauer auswirkt, insbesondere auf Intensivstationen. Die Behandlung von Methamphetamin-positiven Patienten ist in der medizinischen Fachliteratur nicht genau definiert.

Methoden: Es wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt, um einen Behandlungsalgorithmus und die bei Methamphetamin-Intoxikation und -Entzug verwendeten Medikamente zu ermitteln. Bei der Suche und Klassifizierung der verfügbaren Literatur wurden die PRISMA-Richtlinien befolgt. Die Einschlusskriterien wurden wie folgt definiert. Aufgrund der geringen Anzahl veröffentlichter Berichte zu diesem Thema wurden jedoch zunächst alle Quellen überprüft.

Ergebnisse: Die Literatursuche ergab 329 Publikationen, von denen 22 in diese systematische Literaturübersicht aufgenommen wurden. Insgesamt erfüllten x randomisierte klinische Studien und x Tiermodelle die Einschlusskriterien. Ein vorgeschlagener Behandlungsalgorithmus für die Behandlung des Methamphetamin-Entzugs wurde nicht gefunden. Ein Konsens über die Behandlung von Methamphetamin-positiven Patienten ist in der Literatur derzeit nicht zu finden. Nur wenige Medikamente haben eine klinische Wirksamkeit bei der Behandlung des Methamphetamin-Entzugs gezeigt. Einige Medikamente haben jedoch in Tiermodellen einen potenziellen Nutzen gezeigt. Vor allem N-Acetylcystein, Bupropion und Dextroamphetamin könnten bei der akuten und langfristigen Behandlung des Methamphetamin-Entzugs von Nutzen sein.

Grenzwerte: Die größte Einschränkung war der Mangel an verfügbaren Studien der Stufen I, II und III in der medizinischen Literatur. Die veröffentlichten Berichte enthalten meist subjektive Erfahrungen.

Schlussfolgerungen: Die derzeitige Methamphetamin-Epidemie hat Auswirkungen auf die medizinische Versorgung und die Ressourcen der Traumazentren in den Vereinigten Staaten. Es fehlt ein Konsens über die Behandlung von Methamphetamin-positiven Patienten, einschließlich der medikamentösen Mittel und des Zeitpunkts ihrer Verabreichung. Weitere Studien sind erforderlich, um einen wirksamen Behandlungsalgorithmus zu ermitteln.

Schlüsselwörter

Methamphetamin, Entzug, Behandlung, Ernährung

Hintergrund

Nach Angaben der Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) ist der Methamphetaminkonsum landesweit erheblich gestiegen. Methamphetamin ist eine psychostimulierende Droge, die das Urteilsvermögen drastisch beeinträchtigen kann, was zu gewalttätigem Verhalten, Risikobereitschaft und einer erhöhten Rate an absichtlichen oder unbeabsichtigten Verletzungen führt. Traumapatienten, bei denen ein positiver Methamphetamintest durchgeführt wurde, sind in erster Linie in Kraftfahrzeugunfälle, stumpfe Angriffe und Schussverletzungen verwickelt. Diejenigen, die unter dem Einfluss von Methamphetamin eine Verletzung erleiden, werden mit größerer Wahrscheinlichkeit in eine Intensivstation eingewiesen und müssen sich im Vergleich zu Methamphetamin-negativen Patienten einer größeren Zahl von diagnostischen Verfahren unterziehen. Swanson dokumentierte höhere Laparotomieraten bei Methamphetamin-positiven Patienten aufgrund der Schwierigkeiten bei der Durchführung einer zuverlässigen körperlichen Untersuchung.

Von 2003 bis 2005 stiegen die Einweisungsraten von Methamphetamin-positiven Patienten in Traumazentren um fast 70 %. Interessanterweise haben methamphetaminpositive Traumapatienten in der Regel einen niedrigeren Gesamtverletzungsschweregrad (ISS), aber einen längeren Krankenhausaufenthalt und höhere Gesamtpflegekosten als methamphetaminnegative Patienten. Methamphetaminkonsum bei Traumapatienten führt zu einer höheren Inanspruchnahme von Ressourcen, die in keinem Verhältnis zur Schwere der Verletzung steht.

Die aktuellen klinischen Empfehlungen für das Entzugsmanagement von Stimulanzien wie Methamphetamin sind begrenzt. Die Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beinhalten eine symptomatische Linderung mit intravenöser Flüssigkeit, Diazepam bei Erregung und die Überweisung in eine psychiatrische Einrichtung bei extremer Erregung. Die Verlegung von Traumapatienten in die stationäre Psychiatrie bei Komplikationen im Zusammenhang mit dem Methamphetaminkonsum ist nicht immer möglich. Die Behandlung von Patienten, die einen Methamphetamin-Entzug durchlaufen, erfordert häufig den Einsatz von Zwangsmitteln und eine starke chemische Sedierung. Es gibt keinen allgemein anerkannten Behandlungsalgorithmus für Methamphetamin-Intoxikation und -Abhängigkeit. Die Nachfrage nach einer Behandlung der Methamphetamin-Abhängigkeit hat sich zwischen 1992 und 2005 verachtfacht. In den letzten zehn Jahren hat diese Nachfrage jedoch insbesondere in Traumazentren zugenommen. Unsere Arbeitsgruppe hat versucht, einen Konsens in der Literatur herzustellen und Behandlungsprotokolle und Empfehlungen speziell für methamphetaminpositive Traumapatienten zu ermitteln.

Methoden

Bei der Literaturrecherche wurde ein PRISMA-basierter Ansatz verwendet. Da es nur wenige veröffentlichte Berichte gab, wurden alle verfügbaren Quellen nach ihrer Relevanz geprüft. Die Suche wurde in PubMed unter Verwendung der Schlüsselbegriffe „methamphetamine & treatment“, „methamphetamine & mental illness“, „methamphetamine & amantadine“, „methamphetamine toxicity“, „methamphetamine withdrawal“, „methamphetamine alcohol withdrawal protocol“, „methamphetamine withdrawal treatment“, „methamphetamine and supplements“ und „methamphetamine and nutrition“ durchgeführt. Alle in englischer Sprache verfassten Studien wurden auf der Grundlage einer Überprüfung von Titel und Zusammenfassung ausgewählt. Studien, die sich auf die Behandlung von Methamphetamin-positiven Traumapatienten konzentrierten, wurden herausgefiltert. Unabhängig vom Veröffentlichungsdatum wurden alle Studien berücksichtigt. Die Studien wurden außerdem in Fallberichte, Tiermodelle, klinische Studien und Literaturübersichten unterteilt.

Ergebnisse

Unsere Literaturrecherche ergab 276 Studien zu den Begriffen „Methamphetamin-Entzugsbehandlung“, von denen 22 auf der Grundlage unseres Auswahlverfahrens ausgewählt wurden. Ein Behandlungsalgorithmus für die medizinische Behandlung von Methamphetamin-Intoxikation und -Entzug wurde nicht gefunden. Indikationen für die Behandlung von Entzugssymptomen mit Arzneimitteln oder die Einweisung in ein Krankenhaus, wie z. B. Schwellenwerte bei den Vitalzeichen oder bestimmte Symptome, wurden nicht ermittelt. In der Literatur gibt es derzeit keinen Konsens über die Behandlung von Methamphetamin-positiven Patienten, und nur wenige Medikamente haben sich als klinisch wirksam erwiesen. Die meisten untersuchten Wirkstoffe sind bei der Behandlung des Methamphetamin-Entzugs einem Placebo nicht überlegen. Medikamente, die eine gewisse klinische Wirksamkeit gezeigt haben, wurden nicht in großen Folgestudien bestätigt. Die verfügbaren Tiermodelle, über die in der Literatur berichtet wird, weisen ein gewisses Potenzial auf, sind jedoch noch nicht für klinische Studien geeignet.

Diskussion

Diese systematische Literaturübersicht zielte darauf ab, einen Behandlungskonsens und die bei Methamphetamin-Intoxikation und -Entzug, insbesondere bei Traumapatienten, verwendeten Medikamente zu ermitteln. In der Literatur gibt es derzeit keinen allgemein anerkannten Konsens über die Behandlung von Methamphetamin-positiven Patienten und den Entzug. Nur wenige Medikamente haben eine klinische Wirksamkeit bei der Behandlung des Methamphetamin-Entzugs gezeigt, und es gibt nur eine begrenzte Anzahl randomisierter Studien zu diesem Thema. Wir haben jedoch klinische Studien identifiziert, die vielversprechende Ergebnisse für die akute medizinische Behandlung von Methamphetamin-positiven Patienten zeigen.

N-Acetylcystein (NAC), ein Medikament, das zur Behandlung von Paracetamol-Überdosierung und intravenöser Kontrastmittel-Toxizität eingesetzt wird, hat sich ebenfalls als Mittel zur Verringerung des Methamphetamin-Cravings erwiesen. In einer kontrollierten, doppelt verblindeten, randomisierten Studie wurde bei Patienten, die über einen Zeitraum von vier Wochen täglich 1200 mg NAC oral erhielten, im Vergleich zu Placebo ein geringeres Verlangen nach Methamphetamin festgestellt (P<0,001). Dieses Medikament könnte sich in der akuten Situation als nützlich erweisen.

Bupropion, ein Dopamin-Wiederaufnahmehemmer, der zur Behandlung von Depressionen und Nikotinabhängigkeit eingesetzt wird, erhöht vermutlich die synaptischen Dopaminkonzentrationen. Chronischer Methamphetaminkonsum führt zu einem niedrigen dopaminergen Tonus. Eine randomisierte, placebokontrollierte Studie zu Bupropion bei Methamphetamin-Abhängigkeit ergab, dass 150 mg BID orales Bupropion die Abstinenz von Methamphetamin bei geringem bis mäßigem Konsum erhöhte. Bupropion ist relativ gut verträglich und hat nur geringe Nebenwirkungen wie Schlaflosigkeit, Mundtrockenheit und Übelkeit. In einer Studie mit 151 Patienten wurde außerdem gezeigt, dass Bupropion im Vergleich zu einem Placebo nahezu statistisch signifikante Unterschiede in der Methamphetaminabstinenz bewirkt (p=0,09), was möglicherweise zu einer geringeren Rückfälligkeit in einem ambulanten Umfeld führt.

Modafinil ist ein Glutamat-Verstärker, der viele widersprüchliche Wirkungen des Stimulanzien-Entzugs hervorruft, wie erhöhte Energie, Aufmerksamkeit, Wachsamkeit und Fortbewegung, während er gleichzeitig die Stimmung verbessert und den Appetit reduziert. Kokainabhängige Patienten, die mit Modafinil behandelt wurden, berichteten über einen geringeren Konsum (p=0,03) im Vergleich zu einer Placebogruppe. Übertragen auf den Methamphetaminkonsum bedeutet dies, dass das Medikament die für den Methamphetamin-Entzug charakteristische Dysphorie lindern kann. Modafinil kann auch das Verlangen nach Methamphetamin verringern und gleichzeitig die allgemeine Kognition verbessern und wird derzeit in einer Reihe von klinischen Studien untersucht.

Dextroamphetamin hat ebenfalls einen gewissen Nutzen bei der Verringerung des Verlangens nach Methamphetamin und der Entzugssymptome gezeigt. Forscher haben 60 mg orales Dextroamphetamin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung über einen Zeitraum von 8 Wochen verwendet, um diese Ergebnisse zu erzielen. Dextroamphetamin könnte durch einen ähnlichen Mechanismus wie Bupropion eine Rolle bei der Genesung und Rehabilitation eines geschädigten Patienten spielen.

Gamma-Vinyl-GABA (GVG), ein Antiepileptikum, das den Abbau von GABA verhindert, hat sich als wirksam erwiesen, um die Abstinenz von Methamphetamin aufrechtzuerhalten. In einer Studie zur Bewertung der Abstinenz wurden 16 von 18 Teilnehmern, die die 9-wöchige Studie abschlossen, negativ auf Methamphetamin und Kokain getestet. GVG wurde an den Tagen 1 bis 3 mit 500 mg zweimal täglich begonnen und an den Tagen 4 bis 7 auf 1,5 g einmal täglich und an den Tagen 8 bis 14 auf 2 g einmal täglich erhöht. Am 15. Tag wurden die Probanden für vier Wochen auf 3 g einmal täglich gesetzt und dann in den nächsten drei Wochen auf Null reduziert, so dass sie während der gesamten Studie insgesamt 137 g erhielten. Obwohl GVG mit Veränderungen der Sehschärfe verbunden ist, wurde dies in der Studie nicht beobachtet.

Antipsychotika wurden ebenfalls zur Unterstützung des Entzugsmanagements vorgeschlagen. In einer Studie wurde Risperidon in einer Dosierung von 3,6 mg/Tag verabreicht und führte zu einem geringeren Methamphetaminkonsum und einer signifikanten Verbesserung der Feinmotorik nach 30 Tagen (p = 0,001). Antipsychotische Medikamente können Symptome wie Reizbarkeit, Unruhe, Depression, vermehrtes Schlafen, gesteigerten Appetit und Muskelschmerzen lindern. Es hat sich gezeigt, dass Antipsychotika diese Symptome innerhalb einer Woche nach Absetzen von Stimulanzien wie Methamphetamin beseitigen. Dies spricht dafür, dass Antipsychotika bei Traumapatienten mit längerem Krankenhausaufenthalt eingesetzt werden können.

Rivastigmin ist ein Acetylcholinesterase-Hemmer, der für den Einsatz bei Methamphetamin-positiven Patienten untersucht wurde. Acetylcholin wird mit den verstärkenden und psychomotorisch aktivierenden Wirkungen von Methamphetamin in Verbindung gebracht, so dass ein Acetylcholinesterase-Hemmer diese Verhaltensweisen verringern kann. Rivastigmin hat den Methamphetamin-assoziierten Anstieg des diastolischen Blutdrucks und die selbstberichteten Angstgefühle sowie das Verlangen nach mehr Drogen verringert.

Andere Wirkstoffe haben eine begrenzte Wirksamkeit bei der Behandlung Methamphetamin-positiver Patienten. Mirtazapin hat sich in einer Studie als gut verträglich erwiesen, obwohl die Teilnehmer häufiger über Myalgien berichteten als die mit Modafinil Behandelten. Bemerkenswert ist, dass Modafinil weniger Schlafstörungen verursacht als Mirtazapin. Eine andere Studie mit Mirtazapin ergab, dass es die durch den Methamphetamin-Entzug verursachten Angstzustände und die Hyperarousal-Symptome verringern kann; in anderen Untersuchungen konnten diese Ergebnisse jedoch nicht wiederholt werden. Imipramin hat keine signifikanten Vorteile bei der Behandlung von Kokain-/Methamphetamin-abhängigen Patienten gezeigt.

Ondansetron, ein 5-HT3-Rezeptor-Antagonist und Modulator des kortikomesolimbischen Dopamins, wirkt durch seine geringe Affinität zu Dopaminrezeptoren und hat einen potenziellen Nutzen in ambulanten Einrichtungen gezeigt. Einige Daten aus einer tierexperimentellen Untersuchung deuten darauf hin, dass die Kombination von Ondansetron mit Pergolid, einem Dopaminrezeptor auf Ergolin-Basis, als nützliche Behandlung des Methamphetamin-Missbrauchs dienen könnte, da sie die Rückfallquote verringert. Sertralin, ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, hat sich in gewissem Maße als nützlich erwiesen. In Kombination mit einem Kontingenzmanagement ermöglichte Sertralin im Vergleich zu Patienten, die nur mit Sertralin behandelt wurden, mehr Patienten, auf Methamphetamin zu verzichten. Das Kontingenzmanagement beinhaltet die Belohnung von gutem Verhalten und die Anwendung von operanter Konditionierung und Verstärkung, die zur Unterstützung von Drogenabhängigen eingesetzt werden können. Bei Patienten mit depressiven Symptomen führte Sertralin jedoch nicht zu einer Verbesserung der Ergebnisse im Vergleich zu Placebo, sondern sogar zu einem erhöhten Methamphetaminkonsum und häufigeren Rückfällen (p<0,05).

Lobeline kann für die Behandlung von Stimulanzienabhängigen, einschließlich Methamphetaminabhängigen, sehr nützlich sein. Es kann mit dem vesikulären Monoamintransporter (VMAT) sowie dem Dopamintransporter (DAT) an der Zelloberfläche interagieren und diese stimulieren, die beide Wirkorte für Methamphetamin sind. Lobeline wird seit langem zur Unterstützung der Raucherentwöhnung eingesetzt und hat ein geringes Missbrauchspotenzial. Eine Studie zeigte, dass Lobeline die Dopaminfreisetzung in Säugetierzellen, die die Dopamintransportproteine DAT und VMAT-2 exprimieren, induziert. Bei Methamphetaminkonsumenten kann die Dopaminfreisetzung das allgemeine Verlangen verringern.

Memantin, ein nicht-kompetitiver Antagonist des N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptors (NMDA-Glutamat-Rezeptor), wurde in einer Studie aus dem Jahr 2010 mit Methamphetamin-intoxizierten Ratten verwendet.

Diese Studie ergab, dass Memantin das durch Methamphetamin ausgelöste Verhalten hemmte und die allgemeine Angst umkehrte. Unerwünschte Wirkungen von Methamphetamin können möglicherweise mit Memantin behandelt werden, um kognitiven Defiziten vorzubeugen.

Tierstudien liefern eine Fülle von Informationen über bestimmte medikamentöse Behandlungen des Methamphetamin-Entzugs. So wurde beispielsweise in einer Studie der Nutzen von Propofol bei Methamphetamin-intoxizierten Ratten getestet und eine Verringerung des zerebralen oxidativen Stresses und der Schwellung sowie eine Verbesserung der Mitochondrienfunktion festgestellt. Eine andere Studie zeigte die schützende Wirkung von Melatonin auf die Blut-Hirn-Schranke bei Methamphetamin-induzierten Entzündungsreaktionen. Es sind weitere klinische Studien erforderlich, um das Potenzial dieser Arzneimittel für die Behandlung des Methamphetamin-Entzugs zu untersuchen.

Grenzwerte

Die systematische Literaturrecherche war durch die geringe Anzahl von Studien der Stufen I, II und III zur Behandlung von Methamphetamin-Intoxikation und -Entzug begrenzt.

Schlussfolgerung

Diese systematische Durchsicht der Literatur ergab keinen Konsens über die Behandlung von Methamphetamin-positiven Patienten im Krankenhaus. Mehrere Wirkstoffe haben jedoch einen potenziellen klinischen Nutzen gezeigt und können für die Behandlung dieser schwierigen Patientengruppe in Betracht gezogen werden. Die Behandlung in der Akutsituation sollte auf Craving, Dekompensation, Labilität und Aggression abzielen. Auf der Grundlage der aktuellen Literatur scheint N-Acetylcystein in einer Dosierung von 1200 mg/Tag eine sinnvolle Option zu sein. Orales Dextroamphetamin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung in einer Dosierung von 60 mg könnte bei Entzugssymptomen eingesetzt werden. Eine Langzeitbehandlung mit Bupropion mit verzögerter Wirkstofffreisetzung in einer Dosierung von 150 mg zweimal täglich könnte nach der Entlassung aus dem Krankenhaus eingeleitet werden, wenn eine angemessene Nachbeobachtung zur Überwachung der Wirkung erfolgt. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, bevor Empfehlungen zum möglichen Einsatz anderer Medikamente wie Modafinil, Risperidon, Rivastigmin und GVG gegeben werden können. Insgesamt ist der Drogenmissbrauch ein schnell wachsendes Problem, das unsere Bevölkerung betrifft. Es werden mehr gut konzipierte Studien benötigt, um einen klaren Konsens über die angemessene Behandlung von Methamphetamin-positiven Patienten, die eine Krankenhauseinweisung benötigen, zu erzielen.

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