Hintergrund: Eine duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie mit einem Thienopyridin (Ticlopidin oder Clopidogrel) und Aspirin wird eingesetzt, um das Risiko einer späten Stentthrombose und von Komplikationen (Myokardinfarkt und Tod) nach dem Einsetzen eines medikamentenbeschichteten Stents (DES) zu verringern.
Zielsetzung: Dieser Artikel gibt einen Überblick über die verfügbaren klinischen Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten zu Thrombozytenaggregationshemmern zur Prävention von Stentthrombosen und kardialen Ereignissen nach der Platzierung eines DES.
Methoden: MEDLINE, EMBASE und International Pharmaceutical Abstracts (1966-Juni 2010) wurden nach Studien zur klinischen Wirksamkeit und Sicherheit der Thrombozytenaggregationshemmung nach DES-Eingabe unter Verwendung der Begriffe Thrombozytenaggregationshemmung, Thienopyridin, Aspirin, Clopidogrel, Cilostazol, Prasugrel, Ticlopidin, Paclitaxel-eluting Stent, Sirolimus-eluting Stent und Drug-eluting Stent durchsucht. Die Referenzlisten der identifizierten Artikel wurden auf weitere relevante Veröffentlichungen überprüft.
Ergebnisse: Es wurden zehn Studien identifiziert, die die Wirksamkeit von Thrombozytenaggregationshemmern nach der Implantation von DES untersuchten; 5 dieser Studien untersuchten auch die Sicherheit. In einer prospektiven, beobachtenden Kohortenstudie war ein frühes Absetzen von Clopidogrel (innerhalb der ersten 6 Monate nach der DES-Platzierung) ein wichtiger Prädiktor für Stentthrombose (Hazard Ratio = 13,74; 95% CI, 4,04-46,68; P < 0,001). In einer Kohortenbeobachtungsstudie war ein frühes Absetzen von Clopidogrel mit einer signifikant höheren Rate an langfristigen klinischen Ereignissen (Tod und Tod oder MI) verbunden (Absetzen nach 6 Monaten: P = 0,004; Absetzen nach 12 Monaten: P < 0.001). In einer multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, prospektiven Studie wurde bei Patienten, die eine hohe Clopidogrel-Ladedosis (600 mg) erhielten, im Vergleich zur konventionellen Ladedosis (300 mg) eine Verringerung des zusammengesetzten Endpunkts von Tod, MI und Zielgefäßrevaskularisierung innerhalb von 30 Tagen nach der DES-Platzierung festgestellt (4 % bzw. 12 %; p = 0,041). In einer multizentrischen, randomisierten, prospektiven Studie bei Patienten mit langen Koronarläsionen, die sich einer DES-Eingliederung unterzogen, war eine dreifache Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (Clopidogrel, Cilostazol und Aspirin) im Vergleich zu einer dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (Clopidogrel und Aspirin) nach 6 Monaten mit einer signifikanten Verringerung des späten In-Stent-Verlusts (Mittelwert, 0,22 bzw. 0,32 mm; P = 0,03) und des späten In-Segment-Verlusts (0,34 bzw. 0,51 mm; P = 0,001) verbunden. In einer ähnlichen Studie an Patienten mit Diabetes mellitus war die Dreifachtherapie nach 6 Monaten mit einer signifikanten Verringerung der Raten von In-Segment-Restenosen (8,0 % vs. 15,6 %; RR = 0,51; 95 % CI, 0,27-0,96; P = 0,033), Zielläsionsrevaskularisationen (2,5 % vs. 7,0 %; RR = 0,36; 95 % CI, 0,13-0,97; P = 0,034) und schwerwiegenden unerwünschten kardialen Ereignissen (2,8 % vs. 7,6 %; P = 0,016) verbunden. In einer multizentrischen, retrospektiven Studie, in der eine Dreifach- und eine Zweifach-Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie bei Patienten mit ST-Segment-Hebungsinfarkt nach DES-Eingabe verglichen wurde, war die Dreifach-Therapie nach 8 Monaten mit einer signifikanten Verringerung der Raten kardialer Todesfälle (2,0 % vs. 3,2 %; P = 0,019), der Gesamttodesfälle (3,1 % vs. 4,9 %; P = 0,006) und der gesamten schwerwiegenden unerwünschten kardialen Ereignisse (7,6 % vs. 9,3 %; P = 0,049) im Vergleich zur Zweifach-Therapie verbunden. Insgesamt war die Dreifachtherapie im Vergleich zur Zweifachtherapie nicht mit einem erhöhten Risiko größerer oder kleinerer Blutungsereignisse verbunden. In einer multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, prospektiven Studie an Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS), denen ein DES eingesetzt wurde und die eine Kombination aus Prasugrel oder Clopidogrel und Aspirin erhielten, war die Prasugrel-Therapie mit einer signifikanten Senkung der Raten des zusammengesetzten Endpunkts kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher MI und nicht tödlicher Schlaganfall verbunden (HR = 0.82; 95% CI, 0,69-0,97; P = 0,019) und späten Stentthrombosen (0,42% vs. 0,91%; P = 0,04). Die Kombination von Prasugrel und Aspirin war jedoch im Vergleich zu Clopidogrel und Aspirin mit einem signifikanten Anstieg der Raten von Gesamtblutungsereignissen (5,0 % vs. 3,8 %; P = 0,002), schweren Blutungsereignissen (2,4 % vs. 1,8 %; P = 0,03) und lebensbedrohlichen Blutungsereignissen (1,4 % vs. 0,9 %; P = 0,01) verbunden.
Schlussfolgerungen: Die Kombination aus Clopidogrel (Ladedosis, 300-600 mg; Erhaltungsdosis, 75 mg/d) und niedrig dosiertem Aspirin (75-162 mg/d) für 12 Monate ist das bevorzugte Regime zur Prävention von Stentthrombosen und kardialen Komplikationen nach DES-Eingabe. Die Kombination von Prasugrel und Aspirin kann bei Patienten mit ACS sinnvoll sein, obwohl sie mit einem deutlich erhöhten Blutungsrisiko verbunden war. Eine dreifache Thrombozytenaggregationshemmung kann bei bestimmten Hochrisikopatienten von Vorteil sein.