Ein Teenager-Mädchen, das nach acht Wochen ohne Stuhlgang an einem durch Verstopfung verursachten Herzstillstand starb, wurde vor ihrem Tod von sieben verschiedenen Stellen im Stich gelassen.
Die 16-jährige Emily Titterington hatte eine Phobie, auf die Toilette zu gehen, und war dafür bekannt, bis zu zwei Monate lang keinen Stuhlgang zu haben.
Bei der Untersuchung im letzten Monat wurde festgestellt, dass sie länger als je zuvor keinen Stuhlgang hatte, als sie im Februar 2013 in ihrem Haus in St Austell, Cornwall, zusammenbrach.
Eine Obduktion ergab, dass Emily eine „massive Ausdehnung ihres Dickdarms“ hatte, verursacht durch eine Ansammlung von Fäkalien, die ihre Brusthöhle zusammengedrückt und ihre Organe verdrängt hatte.
Eine Untersuchung ihres Todes ergab jedoch, dass Fachleute nichts unternahmen, weil sie glaubten, Emilys Eltern hätten ihre Krankheit „erfunden“ oder „herbeigeführt“.
Es wurde nichts unternommen, um den Zustand des Teenagers zu verbessern, obwohl sich in den drei Jahren vor ihrem Zusammenbruch sieben Einrichtungen mit ihr befassten.
Ihre Eltern hatten das Gefühl, dass die Experten ihre Probleme nicht verstanden, so die Untersuchung, während die Einrichtungen im ganzen Land aufgefordert werden, aus dem Fall zu lernen.
Der Bericht wirft den Experten vor, Emily nicht richtig zugehört zu haben, d.h. „die Stimme des Kindes wurde nicht gehört oder war nicht zugänglich“, und kein Fachmann wusste, was Emily selbst „am meisten im Leben helfen würde“.
Emily, die zu Hause unterrichtet wurde, lebte in einer ländlichen Gegend mit ihren Eltern in einer „festen, unangefochtenen Familiendynamik“, mit der zu arbeiten „schwierig“ war, so der Bericht.
Der Vorsitzende des Cornwall’s Safeguarding Children Board (SCB), John Clements, sagte: „Die Hypothese ist, dass die Mutter ihre eigenen emotionalen Schwierigkeiten hatte und dass die Beziehung, die zu ihrer Tochter bestand, zu einer Reihe von Problemen bei ihrer Tochter führte.“
„Es gibt keinen Hinweis darauf, dass dies absichtlich geschah, und wir verstehen nicht wirklich die gesamten Umstände.
Emily wurde in der Zeit vor ihrem Tod von einer Reihe von Ärzten untersucht, hatte sich aber geweigert, ins Krankenhaus zu gehen.
Die Untersuchung des schwerwiegenden Falls ergab, dass es an Kontinuität im Gesundheitssystem mangelte und es „keine klare klinische Leitung gab, die ihr chronisches Gesundheitsproblem in den Griff bekam“.
Herr Clements sagte, es seien eine Reihe von Empfehlungen ausgesprochen worden, darunter auch, dafür zu sorgen, dass die Stimme eines gefährdeten Kindes gehört wird.
„Das Letzte, was wir wollen, ist, dass so etwas jemals wieder passiert“, sagte er.
Die Pathologin des Innenministeriums, Dr. Amanda Jeffery, beschrieb bei der Untersuchung von Emily in Truro die Ergebnisse als „etwas, das ich noch nie zuvor gesehen habe“.
Am Ende der dreitägigen Anhörung entschied die Gerichtsmedizinerin Dr. Emma Carlyon, dass der Tod von Emily völlig vermeidbar war.
Sie verkündete ein narratives Urteil: „Ich akzeptiere die Meinung, dass dies ein vermeidbarer Tod war.“
„Die Fakten sind, dass Emily nicht die Behandlung bekam, die sie brauchte, und ein 16-jähriges Mädchen sollte nicht an Verstopfung sterben.“
„Irgendetwas stimmte nicht mit dem Dreieck Patient, Eltern, Arzt, was bedeutete, dass sie nicht die Pflege bekam, die sie brauchte.“