Triggerfinger

Einführung

Jedes Glied der Hand hat die Fähigkeit, sich frei über einen vollen ROM in Flexion und Extension zu bewegen.

Die Effizienz, der Fluss und die Kraft solcher Bewegungen werden durch mehrere „Umlenkrollen“ an den Fingern der Hand ermöglicht. Diese Rollensysteme bestehen aus einer Reihe von retinakulären Strukturen, die entweder ringförmig oder kreuzförmig sind. Es gibt fünf ringförmige Riemenscheiben (A1-A5) und drei kreuzförmige Riemenscheiben (C1-C3).

Es wird angenommen, dass der Triggerfinger durch eine Entzündung und anschließende Verengung der A1-Riemenscheibe des betroffenen Fingers, typischerweise des dritten oder vierten, verursacht wird. Am häufigsten ist die A1-Riemenscheibe betroffen, aber es gibt auch einige Fälle, in denen die A2- und A3-Riemenscheiben betroffen waren. Sie kann auch im Daumen auftreten und wird dann als Triggerdaumen bezeichnet. Ein Größenunterschied zwischen der Beugesehnenscheide und den Beugesehnen kann zu Anomalien des Gleitmechanismus führen, indem ein tatsächlicher Abrieb zwischen den beiden Oberflächen verursacht wird, was zur Entwicklung einer fortschreitenden Entzündung zwischen den Sehnen und der Scheide führt.

Gemeinsam wird der Triggerfinger als „stenosierende Tenosynovitis“ bezeichnet. Es gibt jedoch histologische Studien, die zeigen, dass die Entzündung eher in den Sehnenscheiden als im Tendosynovium auftritt, so dass diese Bezeichnung die tatsächliche Pathophysiologie der Erkrankung falsch wiedergibt.

Epidemiologie/Ätiologie

Statistisch gesehen entwickelt sich der Triggerfinger eher im fünften oder sechsten Lebensjahrzehnt, und Frauen erkranken bis zu sechsmal häufiger an Triggerfinger als Männer. Das Durchschnittsalter liegt bei 58 Jahren. Die Wahrscheinlichkeit, einen Triggerfinger zu entwickeln, liegt bei 2-3 %, bei Diabetikern steigt sie jedoch auf 10 %. Dies ist nicht auf die Blutzuckereinstellung zurückzuführen, sondern auf die Dauer der Erkrankung. Triggerfinger kann gleichzeitig bei Patienten mit:

• Karpaltunnelsyndrom
• Morbus DeQuervain
• Schilddrüsenunterfunktion
• Rheumatoide Arthritis
• Nierenerkrankungen
• Amyloidose

In der Literatur werden viele mögliche Ursachen für den Triggerfinger diskutiert. Es gibt jedoch wenig bis gar keine Hinweise auf die genaue Ätiologie.

• Es wurden berufsbedingte Ursachen für den Triggerfinger vorgeschlagen, aber die Forschung, die diese beiden Ursachen miteinander in Verbindung bringt, ist sehr widersprüchlich
• Die Autoren weisen darauf hin, dass sich der Triggerfinger bei jeder Tätigkeit manifestieren kann, die eine längere kräftige Beugung der Finger erfordert (d. h. Tragen von Einkaufstaschen oder einer Aktentasche, langes Schreiben, Klettern oder das anstrengende Greifen von kleinen Werkzeugen oder Gegenständen mit scharfen Kanten)
• Es ist wichtig zu bedenken, dass die Ursache des Triggerfingers oft multifaktoriell ist
• Die Erkrankung kann sich idiopathisch oder sekundär zu anderen Pathologien entwickeln

Klinische Präsentation

Der Triggerfinger hat eine Reihe von klinischen Präsentationen. Anfänglich können die Patienten mit einem schmerzlosen Klicken bei der Bewegung des Fingers auftreten. Dies kann sich zu einem schmerzhaften Einschnappen oder Knacken entwickeln, typischerweise an den MCP- oder PIP-Gelenken.

Mögliche zusätzliche Symptome sind:

• Steifheit und Schwellung (vor allem morgens)
• Intermittierende Fingerblockierung bei aktiver Beugung, die eine passive Kraft erfordert, um den Finger zu strecken
• Finger blockiert oder klickt in gebeugter Position und knackt dann gerade
• Verlust der vollen Beugung / Streckung
• Tastbarer schmerzhafter Knötchen proximal von A1,
• Leichte Verdickung an der Basis des Fingers und Schmerzen, die in die Handfläche oder den distalen Aspekt des Fingers ausstrahlen können

Differenzialdiagnose

Das Hauptmerkmal des Triggerfingers ist das Knacken und / oder Einklemmen bei der Bewegung des Fingers. Dieses Merkmal ist jedoch nicht nur für den Triggerfinger charakteristisch. Andere Ätiologien, die mit einem blockierenden Finger in Verbindung gebracht werden, sind:

• Dupuytren’sche Kontraktur
• Fokale Dystonie
• Tumor der Beugesehne / -scheide
• Sesambeinanomalien
• Post-traumatische Sehneneinklemmung am Mittelhandkopf

Schmerzbeschwerden am MCP-Gelenk können mit einer der folgenden Ursachen in Verbindung gebracht werden:

• Morbus DeQuervain (nur bei Triggerdaumen)
• Verletzung des ulnaren Seitenbandes / Wildhüterdaumen
• Verstauchung des MCP-Gelenkes
• Verletzung des Streckapparates
• Arthrose des MCP-Gelenkes

Die Diagnose des Triggerfingers beruht auf den Anzeichen und Symptomen des Patienten. Mit Ultraschall wird die Dicke der betroffenen Scheide gemessen und mit einer nicht betroffenen Scheide verglichen. Der Grad der im Ultraschall sichtbaren Verdickung korreliert mit der Schwere der Symptome. Die Injektion von Lidocain in die Beugescheide, um die Schmerzen zu lindern und die Bewegung im Gelenk zu ermöglichen, kann ebenfalls zur Diagnose beitragen.

Lesen Sie diese Dokumente zur Differenzialdiagnose:

• Trigger Digits: Principles, Management, and Complications
• Disorders of the Hand: A Case Study Approach

Ergebnismessungen

• Numerische Schmerzbewertungsskala
• Griffstärke (Jamar-Dynameter)
• DASH-Ergebnismessung
• Stadien der stenosierenden Tenosynovitis (SST)
  • 1 = Normal
  • 2 = Ein schmerzhaft tastbarer Knoten
  • 3 = Auslösend
  • 4 = Das proximale Interphalangealgelenk (PIP)-Gelenk blockiert in Flexion und wird mit aktiver PIP-Gelenkextension entriegelt
  • 5 = Das PIP-Gelenk blockiert und wird mit passiver PIP-Gelenkextension entriegelt
  • 6 = Das PIP-Gelenk bleibt in einer gebeugten Position blockiert
• Participant Perceived Improvement in Symptoms Rating Scale
  • 1 = Resolved
  • 2 = Improved, aber nicht vollständig behoben
  • 3 = nicht behoben
  • 4 = behoben, aber Triggerung am distalen Interphalangealgelenk/proximalen Interphalangealgelenk
  • 5 = behoben nach zehn Wochen gegenüber sechs Wochen
• 10-mal Hand öffnen & schließen – Der Patient soll aktiv zehn Fäuste machen. Die Anzahl der auslösenden Ereignisse bei zehn aktiven vollen Fäusten wird dann mit 10 Punkten bewertet. Bleibt der Finger des Patienten zu irgendeinem Zeitpunkt blockiert, ist der Test beendet und es wird automatisch eine Punktzahl von 10/10 aufgezeichnet

Untersuchung

Anamnese

Stellen Sie dem Patienten spezifische Fragen, um mehr über die Art seiner Symptome zu erfahren, die Ihnen bei der Diagnose seines Leidens helfen würden, wie z. B.:

• Rezentes Trauma
• Job-
• Blockieren oder Schnappen beim Beugen oder Strecken des betroffenen Fingers
• Ausstrahlender Schmerz in die Handfläche oder die Zehen

Vorgeschichte

• Diabetiker haben ein viermal höheres Risiko für Erkrankungen, die Bindegewebsveränderungen verursachen, wie RA und Gicht, sind ebenfalls mit dem Triggerfinger assoziiert

Beobachtung

• Ein in Beugung blockierter Finger
• Knöcherne proliferative Veränderungen im subbenachbarten PIP-Gelenk

Palpation

• Schmerzhafter Knoten in der palmaren MCP sekundär zu intratendinöser Schwellung

Bewegungsumfang

• Bewegungsverlust,

Manuelle Muskeltests

• Flexor Digitorum Profundus
• Flexor Digitorum Superficialis
• Griffkraft mit dem Jamar Dynameter

Anmerkung: Wenn der Finger gesperrt ist, ist die Prüfung möglicherweise nicht möglich.

Gelenkbeweglichkeit

• PIP, MCP, DIP, und CMC aller betroffenen Ziffern
• Umgebendes Gewebe
• Handgelenk

Spezielle Tests

• Hand öffnen und schließen 10x

Management

Die chronische Natur der mit dem Triggerfinger verbundenen Symptome macht eine konservative Behandlung schwierig und oft frustrierend. Dennoch wird eine konservative Behandlung (unten unter PT-Management aufgeführt) immer als Behandlungsplan vor einem chirurgischen Eingriff empfohlen.

Nichtoperatives Management

Kortikosteroid-Injektion

Die Verwendung von Kortikosteroiden hat sich als wirksam erwiesen, um Schmerzen und die Häufigkeit der Auslösung zu verringern. Die Injektion wird in die betroffene Sehne gespritzt und verringert die Entzündung und den Druck auf die Sehne, so dass sie besser durch die Beugeschleifen gleiten kann. Die Anwendung durch einen Hausarzt ist eine wirksame und sichere Alternative zur chirurgischen Therapie. Die Zufriedenheit der Patienten, die Sicherheit und die funktionelle Verbesserung sind Merkmale der steroidalen Injektionen im Vergleich zur chirurgischen Behandlung. Ein chirurgischer Eingriff ist mit höheren Kosten, längerer Abwesenheit vom Arbeitsplatz und der Möglichkeit chirurgischer Komplikationen verbunden. Studien haben auch gezeigt, dass die Kombination von Kortikosteroidinjektionen mit Lidocain deutlich wirksamer ist als Lidocain allein.

Mögliche Nebenwirkungen

• Brennen an der Injektionsstelle
• Lokale Infektionen
• Sehnenrisse
• Allergische Reaktionen
• Atrophie des subkutanen Fettgewebes

Kontraindikationen

• Unter 18 Jahren
• Vorangegangene Behandlungen oder Operationen in diesem Bereich innerhalb der letzten sechs Monate
• Möglicher traumatischer oder neoplastischer Ursprung der Symptome

Physikalisches Therapiemanagement

Wie bei allen Erkrankungen der oberen Extremität, müssen die proximalen Segmente untersucht werden. Da die Körperhaltung zu distalen Problemen beitragen kann, sollte sie ebenfalls behandelt werden, um dem Patienten optimale Ergebnisse zu bieten.

Patientenschulung

Da der Triggerfinger als Überlastungsverletzung beobachtet wird, ist Schulung sehr wichtig. Aufklärung sollte erfolgen über:

• Ruhe
• Modifikationen der Aktivitäten
• Spezialisierte Hilfsmittel
• Schienen
• Modalitäten
• Haltung

Schienen

Der erste Schritt in der Behandlung besteht darin, keine Aktivitäten mehr auszuüben, die den Zustand verschlimmern. Die Schienung ist eine der besten Möglichkeiten, die Bewegung einzuschränken. Die meisten Autoren sind sich darin einig, dass die Schienung darauf abzielt, die Biomechanik der Beugesehnen zu verändern und gleichzeitig das maximale differentielle Sehnengleiten zu fördern. Die Autoren sind sich jedoch uneinig darüber, welche Gelenke in die Schiene einbezogen werden sollen und wie stark die Gelenke positioniert werden sollen. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, einen Patienten zu schienen, aber letztlich hängt es davon ab, was dem Patienten die größte Erleichterung verschafft. Die Schienen werden in der Regel 6-10 Wochen lang getragen. Einige Autoren empfehlen, das MCP-Gelenk in einem Winkel von 0 Grad zu positionieren und die volle Bewegung des DIP-Gelenks zuzulassen. Es ist zu beachten, dass die Schienung bei Patienten mit schweren Auslösern oder lang anhaltenden Symptomen geringere Erfolgsquoten aufweist.

Zwei Haupttypen von Schienen wurden kürzlich untersucht:

1. Schienung am DIP-Gelenk. Es zeigte sich, dass die Symptome bei 50 % der Patienten verschwanden.
2. Schienen am MCP-Gelenk mit 15 Grad Beugung. Dies zeigte eine Auflösung der Symptome des Patienten von 92,9%.

Übungen

Drei Übungen werden bei der Behandlung von Triggerfingern empfohlen, insbesondere nach chirurgischer Entlassung:

• Zehenblockierung: Der Patient soll das MCP-Gelenk blockieren und die PIP-Gelenke beugen lassen. Diese Übung kann mit allen Fingern gleichzeitig oder einzeln durchgeführt werden. Die gleiche Übung kann am DIP-Gelenk wiederholt werden. Wiederholung und Häufigkeit richten sich nach dem Grad der Steifheit und des Schmerzes
• Sehnengleiten: siehe Video unten für den Bewegungsablauf
• Aktiver Bewegungsumfang: Abduktion und Adduktion der Finger werden empfohlen, um die Interossei und die Lumbricale zu stärken

Andere Modalitäten

Modalitäten wie Wärme/Eis, Ultraschall, elektrische Stimulation, Massage, Dehnung und Gelenkbewegung (aktiv und passiv) können einige positive Auswirkungen auf den Triggerfinger haben. Es wird angenommen, dass Wärme die Durchblutung und Dehnbarkeit der Sehne fördert. Eine Dehnung nach der Wärmeanwendung kann die Dehnbarkeit durch plastische Verformung erhöhen. Gelenkbewegungen und Mobilisationen erhöhen die Beweglichkeit der Gelenke und der Weichteile durch langsamen, passiven therapeutischen Zug und translatorisches Gleiten.

Obwohl die Beweise fehlen, gibt es einige dokumentierte Fälle und Studien über Verbesserungen mit verschiedenen Kombinationen dieser Techniken:

• 74 Patienten wurden mit zehn Sitzungen von Wachstherapie, Ultraschall, dehnenden Muskelübungen und Massage behandelt. Nach drei Monaten berichteten 68,8 Prozent der Patienten über keine Schmerzen oder Auslöser. Von diesen 68,8 % der Patienten hatte nach 6 Monaten keiner mehr Schmerzen oder Auslösungen
• 60 Triggerdaumen bei 48 Kindern wurden von der Mutter täglich mit passiven Übungen des betroffenen Daumens behandelt. Dies führte zu einer Heilungsrate von 80 Prozent für Daumen im Stadium 2 und 25 Prozent für Daumen im Stadium 3 nach durchschnittlich 62 Monaten

Extrakorporale Stoßwellentherapie

In jüngster Zeit wurde die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) als mögliche Alternative zur Operation bei der Behandlung von Muskel-Skelett-Erkrankungen bei Patienten propagiert, die auf die traditionelle konservative Behandlung nicht ansprechen. Yildirim und Kollegen führten eine prospektive, randomisierte, kontrollierte klinische Studie durch, um die Wirksamkeit der ESWT bei der Behandlung des Triggerfingers im Vergleich zur Kortikosteroidinjektion zu ermitteln. Die Patienten wurden nach einem, drei und sechs Monaten nachuntersucht. Es zeigte sich, dass eine dreimalige ESWT-Behandlung den Schweregrad der Symptome und den funktionellen Status bei Patienten mit einer Klassifizierung von Grad 2 nach der Quinnell-Klassifikation ebenso wirksam verbessern konnte wie eine Kortikosteroidinjektion. Die Patienten in der ESWT-Gruppe erhielten in drei Sitzungen 1000 Schocks mit einer Energiestromdichte von 2,1 bar (Frequenz 15 Hz). Zwischen den einzelnen Sitzungen wurde eine einwöchige Pause eingelegt. Es wurde festgestellt, dass sowohl die ESWT- als auch die Kortikosteroidgruppe statistisch signifikante Verbesserungen bei allen Ergebnissen nach der Behandlung aufwiesen.

Es wird angenommen, dass die ESWT die Reparatur des entzündeten Gewebes durch Geweberegeneration induziert und die Stickoxid-Synthase stimuliert, was zu einer Unterdrückung der laufenden Entzündung im Weichteilgewebe führt. Es gibt auch leichte Hinweise darauf, dass einer dieser Mechanismen eine positive Wirkung auf die Verdickung der Beugesehne und ihrer Hülle haben könnte. Dadurch kann die Obstruktion im Triggerfinger möglicherweise überwunden werden. Die ESWT bietet eine Alternative für Menschen, die Kortikosteroidinjektionen wegen möglicher Komplikationen ablehnen, auf Lokalanästhetika allergisch reagieren oder starke Angst vor Injektionen haben („Nadelphobie“).

Operatives Management

Offene chirurgische Technik

Wenn die konservative Behandlung versagt, ist eine Operation angezeigt. Eine offene Operation in Verbindung mit einer wirksamen Rehabilitation ermöglicht eine rasche und deutliche Verbesserung der Handfunktion bei geringem Komplikationsrisiko. Bei dieser Technik, die als Goldstandard gilt, wird ein Längsschnitt in der Handwurzelfalte über dem Fingergrundgelenk des betroffenen Fingers vorgenommen und anschließend die Sehnen des Digitorum superficialis und profundus gelöst. Dieser Eingriff dauert 2-7 Minuten und ist im Durchschnitt 45 Tage postoperativ unangenehm. Ein Vorteil dieser Technik besteht darin, dass die Riemenscheibe sichtbar gemacht werden kann und daher im Vergleich zu endoskopischen Techniken ein geringeres Risiko einer Schädigung der digitalen Nerven besteht.

Endoskopische Operationstechnik

Bei dieser Technik werden zwei Einschnitte vorgenommen: einer an der Palmarfalte über dem Mittelhandknochen und der andere an der Volarfalte des Fingers. Dann wird ein Endoskop eingeführt, um die Riemenscheibe zu durchtrennen und die Beugesehnen freizulegen. Dieser Eingriff dauert zwei bis neun Minuten und hat eine kürzere durchschnittliche Dauer der Beschwerden (23 Tage) nach der Operation. Weitere Vorteile sind das Fehlen von Narben und narbenbedingten Problemen sowie eine kürzere postoperative Rehabilitation. Allerdings ist die Lernkurve hoch und die Instrumente sind kostspielig.

Percutaneous Release

Diese Technik kann mit oder ohne Bildgebung durchgeführt werden. Die nicht bildgesteuerte (blinde) perkutane Freisetzung wird anhand anatomischer Orientierungspunkte durchgeführt, um Verletzungen der Sehnen und neurovaskulären Strukturen zu vermeiden. Die Erholungszeit ist kürzer als bei einer offenen Operation, aber das Risiko einer Schädigung der Digitalnerven ist höher, insbesondere an den Ziffern 1, 2 und 5. Eine neue Technik mit Ultraschallführung hilft, die Sehnen und neurovaskulären Strukturen eindeutig zu identifizieren, wodurch potenzielle Komplikationen vermieden werden, die bei einer nicht bildgesteuerten perkutanen Freisetzung auftreten, und sie ist auch im Vergleich zu chirurgischen Techniken günstig.

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