Einführung
Die Regionalanästhesie erfreut sich in der ambulanten Chirurgie zunehmender Beliebtheit, da sie nachweislich eine ausgezeichnete Schmerzkontrolle in der unmittelbaren postoperativen Phase bietet, die Aufenthaltsdauer auf der postanästhetischen Station verkürzt und perioperative Opioide spart.1-3
Bei der Knöchelblockade werden die fünf Nerven blockiert, die die sensorische Innervation der Region distal der Malleoli gewährleisten. Sie wird als alleinige Anästhesietechnik in der Fußchirurgie eingesetzt, sofern während des Eingriffs kein pneumatischer Tourniquet verwendet wird, oder sie kann auch zusammen mit einer Vollnarkose oder einer neuroaxialen Anästhesie eingesetzt werden, um eine angemessene postoperative Analgesie zu gewährleisten.4 Wenn ein Tourniquet erforderlich ist, schlagen wir seine Verwendung auf Knöchelhöhe vor, wobei die Knöchelblockade als einzige Anästhesietechnik gut vertragen wird.5,6
Ihr Hauptvorteil gegenüber der gleichzeitigen Blockade des Ischias- und Femoralnervs ist das Fehlen einer motorischen Blockade oberhalb des Knöchels. Dies ermöglicht eine schnelle Mobilisierung des Patienten, was im ambulanten Bereich oder bei beidseitigen Eingriffen wichtig ist.7
Migues et al.8 führten eine prospektive randomisierte Studie an 51 Patienten durch, in der sie die Qualität der chirurgischen Anästhesie, die postoperative Analgesie und die postoperativen Komplikationen der Ischiasnervblockade auf Poplitealebene mit der Knöchelblockade bei Fußoperationen verglichen. In ihrer Studie verwendeten sie die anatomische Landmark-Technik für die Knöchelblockade und den peripheren Nervenstimulator für die popliteale Ischiasblockade. Die Autoren konnten keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf die Wirksamkeit der Blockade und die Qualität der postoperativen Analgesie feststellen. In dieser Studie wurden keine Komplikationen gemeldet.
Obwohl mit der anatomischen Markierungstechnik hohe Erfolgsquoten erzielt wurden (89-100 %),9,10 wurde sie als technisch schwierig und nicht sehr zuverlässig angesehen.11
Bezüglich der Ultraschalltechnik führten Chin et al.12 in einer sechsjährigen retrospektiven Kohortenstudie die Ultraschalltechnik mit der anatomischen Markierungstechnik für Knöchelblockaden verglichen und festgestellt, dass der Einsatz von Ultraschall die klinische Wirksamkeit erhöht, die chirurgische Anästhesie verbessert, den Bedarf an systemischen Opioiden verringert und die postoperativen Opioiddosen reduziert.
Ziel dieses Artikels ist es, einen Überblick über die relevante Anatomie und Sonoanatomie bei Knöchelblockaden zu geben und Anästhesisten ein Instrument zur Lokalisierung und erfolgreichen Blockade der beteiligten Nerven an die Hand zu geben.
Innervation des Knöchels
Distal der Knöchel befinden sich der Nervus tibialis, der oberflächliche und tiefe Peroneus, der Nervus suralis und der Nervus saphenus.
Alle diese Nerven sind Äste des Ischiasnervs mit Ausnahme des Nervus saphenus, der ein Ast des Nervus femoralis ist. Der tiefe Peronaeus-, der hintere Tibialis- und der Suralnerv werden von Blutgefäßen begleitet, die nützliche anatomische Orientierungspunkte für den Ultraschallzugang darstellen. Abb. 1 zeigt die Regionen, die der sensorischen Innervation der einzelnen Fußnerven entsprechen.
Sensorische Innervation des Fußes und des Knöchels.
Obwohl behauptet wurde, dass eine Blockade des Nervus saphenus nur bei 3 % der Patienten, die sich einer Fußoperation unterziehen müssen, notwendig ist,13 wird unabhängig von der Art der Operation eher eine vollständige als eine selektive Blockade empfohlen, da sich die Nervengebiete oft überlagern.4
Nervus saphenus: Ein Nerv mit gemischten Eigenschaften (sensorisch und motorisch), der aus den Endästen des Ischiasnervs entspringt. Wenn er die Kniekehle durchquert, erhält er den Namen Nervus tibialis und wird in der Region hinter dem Innenknöchel oberflächlich. Er ist der größte der fünf Nerven, die den Fuß innervieren, und versorgt die Sohle und die Ferse mit Gefühlen. Am Knöchel teilt er sich in einen medialen, einen lateralen und einen kalkanealen Ast.14,15 Bei gebeugtem Knie und Außenrotation der Hüfte wird der Schallkopf quer zwischen Innenknöchel und Achillessehne platziert (Abb. 2).
Patienten- und Schallkopfpositionierung für die Tibialisblockade.
Die Blutgefäße in diesem Bereich werden mit Hilfe der Sonanatomie identifiziert, darunter die Arteria tibialis posterior, die hinter dem Malleolus medialis verläuft, und zwei Begleitvenen. Der Nervus tibialis erscheint als hyperechoische Struktur neben der Arteria tibialis posterior (Abb. 3).
Ultraschalldarstellung des Nervus tibialis. PTN: Nervus tibialis posterior; PTA: Arteria tibialis posterior; MM: Malleolus medialis; FHLT: Sehne des Flexor hallucis longus.
Der Nervus tibialis befindet sich meist posterior der Arterie, obwohl er manchmal auch anterior liegen kann. Es wird empfohlen, diese Blockade proximal der Eminenz des Malleolus medialis durchzuführen, um die Blockade des kalkanealen Astes sicherzustellen.16 Schließlich ist es wichtig, die Sehne des N. flexor hallucis longus zu berücksichtigen, die tief im Tibianerv liegt; aufgrund ihrer sonoanatomischen Eigenschaften kann sie gelegentlich mit einer Nervenstruktur verwechselt werden.
Redborg et al.15 führten eine prospektive, randomisierte Studie mit 18 gesunden Probanden durch, in der sie die anatomische Markierungstechnik mit der ultraschallgesteuerten Technik zur Blockade des Nervus tibialis verglichen und einen höheren Anteil vollständiger Blockaden nach 30 Minuten bei Verwendung des Ultraschalls (72 % gegenüber 22 %) nachwiesen.
Nervus peroneus superficialis: Der N. peroneus superficialis ist der oberflächliche Ast des N. peroneus communis. Er entspringt in Höhe des Wadenbeinhalses und verläuft durch das laterale Kompartiment des Beins, wo er den Fußrücken und die Zehen empfindet.17 Bei gebeugtem Knie und innenrotierter Hüfte wird der Schallkopf im mittleren Drittel der lateralen Seite des Beins platziert (Abb. 4).
Patienten- und Schallkopfpositionierung für die oberflächliche Peroneusblockade.
Der verwendete anatomische Orientierungspunkt ist die Fibula, die ein rechteckiges Echo erzeugt. Oberflächlich davon liegen die Muskeln Peroneus brevis und Extensor digitorum longus. Das intermuskuläre Septum und der Nervus peroneus superficialis werden in der Regel auf dieser Ebene zwischen den beiden Muskeln und tief in der Cruralfaszie dargestellt (Abb. 5).
Ultraschalldarstellung des N. peroneus superficialis. SPN: oberflächlicher Peroneusnerv; EDL: extensor digitorum longus; PL: peroneus longus; F: Fibula.
Wenn der Schallkopf nach distal vorgeschoben wird, wird der Nerv immer oberflächlicher, bis er die Cruralfaszie kreuzt. An diesem Punkt verzweigt sich der Nerv in die mittleren dorsalen und medialen kutanen Nerven, die den Fußrücken innervieren.17,18
Insbesondere für den N. peroneus superficialis wurden keine Studien gefunden, die den Erfolg der ultraschallgestützten Technik mit dem der anatomischen Markierungstechnik verglichen.
Nerv peroneus deepis: Der tiefe Peronaeusnerv ist ein Ast des Nervus peronaeus communis und entspringt wie der oberflächliche Ast auf Höhe des Wadenbeinhalses. Er verläuft tief zum Extensor hallucis longus und wird oberflächlicher, bis er den vorderen Aspekt der Membrana interossea erreicht, wo er seitlich der Arteria tibialis anterior lokalisiert ist, obwohl anatomische Varianten berichtet wurden.19,20 Er sorgt für die Empfindung der Region zwischen dem ersten und dem zweiten Strahl, dem seitlichen Aspekt des ersten Strahls und dem medialen Aspekt des zweiten Strahls. Der Schallkopf wird kreuzweise über der intermalleolären Region platziert (Abb. 6), wo die Arteria tibialis anterior als wichtigste anatomische Landmarke sichtbar gemacht wird, was in Fällen, in denen es schwierig ist, den Nerv zu visualisieren, von großem Nutzen ist, da die Nervenblockade nur durch die Ummantelung der Arterie mit Lokalanästhetikum gewährleistet wird (Abb. 7). 7).4
Patienten- und Schallkopfpositionierung für die Blockade des tiefen Peroneusnervs.
Ultraschalldarstellung des tiefen Peroneusnervs. DPN: Nervus peroneus deepis; ATA: Arteria tibialis anterior; EDL: Extensor digitorum longus; T: Tibia.
Es muss darauf geachtet werden, nicht zu stark auf den Schallkopf zu drücken, da dies die Arterie verstopfen und eine adäquate Visualisierung beeinträchtigen könnte.
Antonakakis et al. führten eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie mit 18 gesunden Probanden durch, in der der anatomische Landmark-Zugang mit der ultraschallgesteuerten Technik zur Blockade des tiefen Peronäusnervs verglichen wurde. Am Ende der Studie kamen die Autoren zu dem Schluss, dass der Einsatz von Ultraschall bei der Blockade des N. peroneus zwar die Latenzzeiten verkürzte, aber die Qualität der endgültigen Blockade im Vergleich zur herkömmlichen anatomischen Markierungstechnik nicht verbesserte.20
Nervus suralis: Dieser Nerv entspringt aus Ästen des Nervus tibialis und des Nervus peroneus communis, wo die Gastrocnemii im oberen Drittel der Wade zusammenlaufen. Er erreicht den Knöchel in posterolateraler Position in Kontakt mit der Vena saphena magna und seitlich der Achillessehne und verzweigt sich in zwei Endabschnitte, die als lateraler Calcaneus und lateraler Dorsalnerv bezeichnet werden.14 In der Mehrzahl der Fälle versorgt er die laterale Seite der Ferse und das proximale laterale Drittel des Fußes mit sensorischer Innervation und kann sich bis zur lateralen Seite des fünften Strahls erstrecken. Der Patient wird mit dem Knie in Flexion und der Hüfte in Innenrotation gelagert, und der Schallkopf wird über dem Raum zwischen dem Außenknöchel und der Achillessehne platziert (Abb. 8). Ein hyperechoisches Bild wird seitlich der Vena saphena magna entlang der gleichen subkutanen Ebene beobachtet, aber für den Fall, dass es nicht möglich ist, sie zu visualisieren, hilft die Lokalisierung der Peronealscheide bei der Lokalisierung des Nervs außerhalb und anterior davon (Abb. 9).
Patienten- und Schallkopfpositionierung für die Suralnervenblockade.
Ultraschalldarstellung des N. suralis. SN: Nervus suralis; LSV: Vena saphena magna; F: Fibula; PS: Peronaeusscheide.
Eine weitere Möglichkeit, die Visualisierung des Nervus suralis zu erleichtern, ist das Anlegen eines Tourniquets im oberen Drittel des Beins, um eine Dehnung der Vena saphena magna zu provozieren, die bei der anatomischen Lokalisierung des Nervs hilft.21 Falls der Nerv nicht sichtbar ist, kann ein Lokalanästhetikum um die Vene herum injiziert werden.
Redborg et al.21 führten eine prospektive, verblindete, randomisierte Studie mit 18 gesunden Probanden durch, die in zwei Gruppen aufgeteilt wurden. In einer Gruppe wurde die Blockade des Nervus suralis unter Ultraschallkontrolle durchgeführt, in der zweiten Gruppe wurde die Blockade unter Orientierungshilfe vorgenommen. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Verwendung von Ultraschall zu einer längeren und vollständigeren Blockade führt.
Nervus saphenus: Dies ist der einzige Nerv, der aus dem Plexus lumbalis entspringt, da er der Endast des Nervus femoralis ist. Er verläuft entlang der Vena saphena magna bis zum Malleolus medialis. Er sorgt für die sensorische Innervation der medialen Seite des Knöchels und der Ferse. Es gibt Berichte darüber, dass der Nervus saphenus tief bis zum Periost der distalen Tibia, zur medialen Malleoluskapsel im Sprunggelenk und in einigen Fällen bis zur Kapsel des Talocalcaneonavikulargelenks nach medial reicht.22
Der Patient wird mit der Hüfte in Außenrotation gelagert und der Schallkopf wird proximal des medialen Malleolus platziert (Abb. 10).
Patienten- und Schallkopfpositionierung für die Blockade des Nervus saphenus.
Der anatomische Orientierungspunkt ist die große Vena saphena magna. Falls sie nicht sichtbar ist, kann ein Tourniquet um die Wade gelegt werden, um die venöse Füllung zu fördern. Der Nervus saphenus kann als kleine oberflächliche hyperechoische Struktur hinter der Vena saphena magna sichtbar gemacht werden. Er ist jedoch nicht immer sichtbar, und die Blockade kann die Infiltration eines Lokalanästhetikums um die Vene herum erfordern.23
Wir haben keine Studien gefunden, in denen die Verwendung von Ultraschall mit der anatomischen Markierungstechnik speziell für die Blockade dieses Nervs verglichen wurde (Abb. 11).
Ultraschalldarstellung des Nervus saphenus. SN: Nervus saphenus; GSV: große Vena saphena magna; T: tibia.
Ultraschallzugang und Lokalanästhetikavolumen
Der lineare Schallkopf wird für Nervenblockaden am Knöchel empfohlen, da die Nerven oberflächlich sind, und es können 50-mm-Kurzschliffnadeln oder 25-27-G-Subkutannadeln verwendet werden.4
Bezüglich des Zugangs kann für die fünf Nerven sowohl die In-Plane- als auch die Out-of-Plane-Technik verwendet werden; die Empfehlungen bezüglich der Verwendung der einen gegenüber der anderen variieren in der Literatur und hängen von der eigenen Erfahrung der Autoren ab.4,7,14
Bezüglich des Volumens des Lokalanästhetikums wird empfohlen, 5 ml für jeden Nerv zu verwenden, mit Ausnahme des Nervus tibialis, der aufgrund seiner größeren Ausmaße zwischen 5 und 10 ml benötigt. In der Literatur herrscht allgemeine Übereinstimmung über die Verwendung eines Gesamtvolumens zwischen 30 und 40 ml.4,7,12,13 Dieses Gesamtvolumen unterscheidet sich nicht wesentlich von dem Volumen, das für Knöchelblockaden mit der anatomischen Landmark-Technik verwendet wird. Fredrickson et al.24 untersuchten 72 Patienten, die zur Fußchirurgie gebracht wurden und bei denen die Knöchelblockade angewendet wurde. Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt: In der ersten Gruppe wurde ein geringes Volumen an Lokalanästhetikum verwendet (etwa 16 ml), während in der zweiten Gruppe das gesamte herkömmliche Volumen (30 ml) verwendet wurde. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Dauer der postoperativen Analgesie trotz der hohen Erfolgsrate der Blockade bei Verwendung geringer Volumina beeinträchtigt sein kann.
Schlussfolgerungen
Die Knöchelblockade ist eine wirksame Regionalanästhesietechnik, wenn sie allein oder als analgetische Ergänzung in der Fußchirurgie eingesetzt wird. Bei ambulanten Patienten bietet sie den Vorteil einer geringeren motorischen Blockade bei ähnlicher analgetischer Wirksamkeit im Vergleich zur Ischiasblockade.8 Sie kann als Alternative für Patienten mit Herz- oder Lungenerkrankungen in Betracht gezogen werden, um die Nebenwirkungen einer Vollnarkose und hochpotenter systemischer Analgetika wie Opioide zu vermeiden.5
Obwohl die Verwendung von Ultraschall zur Führung der Blockade dieser fünf Nerven relativ neu ist, gibt es in der Literatur Studien, die ihre Verwendung gegenüber der traditionellen, landmarkgeführten Technik bevorzugen.12,13 Wenn die beiden Techniken hinsichtlich der Qualität und Latenz der Blockade für jeden einzelnen Nerv verglichen wurden, wird in der Literatur der Ultraschall für die Blockade des Nervus tibialis15 und des Nervus suralis21 bevorzugt, während für den Nervus peronaeus deepis kein Unterschied in der Blockadequalität festgestellt wurde.20 Es wurden keine Studien gefunden, in denen die beiden Techniken für den oberflächlichen Nervus peroneus oder den Nervus saphenus verglichen wurden.
Ethische AngabenSchutz von Menschen und Tieren
Die Autoren erklären, dass für diese Studie keine Experimente an Menschen oder Tieren durchgeführt wurden.
Vertraulichkeit der Daten
Die Autoren erklären, dass in diesem Artikel keine Patientendaten erscheinen.
Recht auf Privatsphäre und informierte Zustimmung
Die Autoren erklären, dass keine Patientendaten in diesem Artikel erscheinen.
Finanzierung
Die Autoren haben keine Unterstützung für die Durchführung dieses Artikels erhalten.
Interessenkonflikt
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.