Verletzungen des akzessorischen Spinalnervs

Der akzessorische Spinalnerv ist aufgrund seiner Anatomie anfällig für Verletzungen. Eine Verletzung des Nervs vor dem Musculus sternocleido-mastoideus führt zu einer Lähmung dieses Muskels und auch des Trapezius. Der Trapezius allein ist gelähmt, wenn die Läsion tief oder hinter dem M. sternocleidomastoideus liegt. Der Sternocleidomastoideus zieht den Kopf in Richtung der ipsilateralen Schulter und dreht ihn. Wenn der linke und der rechte Muskel zusammenwirken, wird der Kopf in den Nacken gebeugt. Der Trapezius ist der wichtigste Aufhängungsmuskel des Schultergürtels1 und hält den skapulohumeralen Rhythmus aufrecht.2 Die oberen Fasern heben das Schulterblatt an und drehen den Seitenwinkel nach oben. Der mittlere Teil adduziert und zieht das Schulterblatt zurück, und der untere Teil drückt das Schulterblatt nach unten und dreht es. Eine Lähmung des Trapezius führt zu einer Depression und seitlichen Verschiebung des Schulterblatts, die klassischerweise als „Winging“ beschrieben wird, bei dem das Schulterblatt nach unten und weg von der Wirbelsäule und der hinteren Brustwand fällt. Das Schulterblatt wird durch das Gewicht der Gliedmaße destabilisiert und durch den Serratus anterior nach vorne gezogen, der keinen Widerstand leistet. Dies führt zu einem Verlust der glenohumeralen Abduktion, da sich der Humeruskopf nicht gegen das Glenoid bewegen kann. Der inferiore Skapulohumeralwinkel ist bei aktiven und passiven Bewegungen verengt.3 Die Folge ist eine schwere Behinderung, die in der Regel mit Schmerzen einhergeht.

Das Ausmaß der Innervation des Trapezius durch Äste des zervikalen Plexus und der thorakalen Spinalnerven sowie die Funktion aller diesen Muskel versorgenden Nerven sind nach wie vor umstritten. In der Regel wurde der akzessorische Spinalnerv als somatischer efferenter Nerv beschrieben, wobei die oberen Halsnerven einige motorische Fasern und alle Muskelafferenzen vermitteln.4 Bremner-Smith, Unwin und Williams haben jedoch eine große Anzahl kleiner (< 2 μm) nicht-myelinisierter Fasern gefunden.5 Bei vielen dieser Fasern handelt es sich um polymodale Nozizeptoren der C-Faser, bei anderen um postganglionäre sympathische efferente Fasern.

Williams et al.6 stellten fest, dass „eine Verletzung des Nervus accessoryus zu einer charakteristischen Gruppe von Symptomen und Anzeichen führt – verminderte Schulterabduktion, hängende Schulter und Schmerzen. Die Reparatur des Nervs verbessert die Symptome in den meisten Fällen. Eine gute Beherrschung der chirurgischen Anatomie zusammen mit der Verwendung eines Nervenstimulators sollte diese schwerwiegende Komplikation bei Operationen am Hals verhindern.“ Trotz dieser Kommentare kommt es immer noch zu Schädigungen des N. spinalis akzessorius, typischerweise bei Operationen am Hals, insbesondere bei Lymphknotenbiopsien,6,7 aber es scheint eine inakzeptable Verzögerung bei der Diagnose dieser Verletzung und dem Beginn der Behandlung zu geben.6

Die in dieser Studie untersuchten Elemente umfassten die Verletzungsursache, das Intervall zwischen Verletzung und Diagnose, das Intervall zwischen Verletzung und Behandlung, Schmerzen und Schulterfunktion vor und nach der Operation des geschädigten Nervs sowie den Verlauf und die Funktion des Nervs.

Patienten und Methoden

Wir überprüften die Krankenakten aller 111 Patienten, die zwischen Juni 1984 und Oktober 2007 mit Läsionen des N. spinalis accessoryis an unsere Einrichtung überwiesen wurden. Zehn dieser Patienten waren zuvor in die Studie von Williams et al.6 aufgenommen worden. Die Gruppe umfasste 56 Männer und 55 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 37,1 Jahren (2 bis 75); 80 waren Rechtshänder. Erfasst wurden Daten über die Ursache der Läsion, die Disziplin und den Grad des ursprünglich beteiligten Chirurgen, die Zeitspanne bis zur Diagnose der Nervenverletzung und bis zur Überweisung zur weiteren Behandlung, die Ergebnisse neurophysiologischer Untersuchungen, das Ausmaß aktiver und passiver Bewegungen der Schulter und die Position des Schulterblatts, das Ausmaß der Schmerzen und der verwendeten Medikamente, Einzelheiten der endgültigen Behandlung der Nervenverletzung mit Datum und Befund bei der Operation und das postoperative Ausmaß der Funktion, der Bewegungen, der Schmerzen und der Analgesie. Bei den meisten Patienten wurden die Daten prospektiv erhoben, wobei die Einzelheiten bei der ersten Behandlung des Patienten in die Krankenakte eingetragen wurden. Die Patienten wurden dann prospektiv weiterverfolgt und die Daten entsprechend erfasst. Die leitenden Chirurgen der Abteilung waren zusammen mit den Autoren für die endgültige Überprüfung verantwortlich. Soweit erforderlich, wurden die Daten mit dem Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc, Chicago, Illinois) analysiert.

Zwei Systeme wurden zur Schmerzmessung verwendet: der Schmerzscore für periphere Nervenverletzungen8 , der die Schmerzen in folgende Kategorien einteilt: 1 = keine Schmerzen; 2 = kontrollierbar (tägliche Aktivitäten möglich, Schlaf ungestört); 3 = schwer (Arbeit unterbrochen, Schlaf schwierig, Medikamente erforderlich); 4 = unkontrollierbar (Schlaf regelmäßig gestört, Arbeit unmöglich); und eine visuelle Analogskala (VAS), die Schmerzen auf einer numerischen Skala von 0 bis 10 misst (wobei 0 = keine Schmerzen und 10 = schlimmstmögliche Schmerzen). Beide Systeme weisen eine hohe Übereinstimmung auf.8 Die Schulterfunktion wurde durch die Messung des Skapulierunterdrucks und der seitlichen Verschiebung sowohl in Ruhe als auch in Hochlage beurteilt. Der aktive und passive inferiore skapulohumerale Winkel zwischen der Längsachse des Humerus und dem seitlichen Rand des Schulterblatts wurde ebenfalls erfasst.3 Als Ergebnismessung wurde eine kategoriale Skala für die Funktion verwendet.

Der Nervus spinalis accessory wurde wie folgt untersucht. Der Nerv wurde freigelegt, indem die ursprüngliche Inzision oder Wunde erweitert wurde, um die Vorderseite des Sternocleidomastoideus darzustellen. Anschließend wurden der Nervus transversus cervicalis und der Nervus auricularis major bestimmt. Dort, wo der Nerv in die Muskeln eingezogen war oder tief in ihnen lag, wurde ein Nervenstimulator eingesetzt, um die Äste zum Sternocleidomastoideus zu identifizieren. Der distale Stumpf des akzessorischen Spinalnervs war oft schwieriger zu identifizieren. Er klebte typischerweise an der Innenseite des Trapezius, verlief schräg und senkrecht nach unten und verband sich mit Ästen aus dem Plexus cervicalis knapp oberhalb des Schlüsselbeins. Wenn Schwierigkeiten bei der Identifizierung auftraten, wurde der untere Schenkel der Inzision nach distal in nicht vernarbte Gewebeebenen verlängert. Der akzessorische Spinalnerv wurde dann am Trapezius lokalisiert und durch die angrenzenden Längsgefäße markiert. In allen Fällen wurde ein Nervenstimulator verwendet, um die Reizleitung über die Läsion zu beurteilen. Er wurde proximal der Läsion platziert, und die Muskelkontraktion wurde beobachtet. Die Nervenleitung distal der Läsion wurde auf ähnliche Weise untersucht. Weitere intraoperative neurophysiologische Untersuchungen, wie z. B. somatosensorisch evozierte Potenziale, wurden nicht routinemäßig aufgezeichnet. Wenn erforderlich, wurde das Transplantat bevorzugt aus dem medialen Kutannerv des Unterarms und nicht aus einem supraklavikulären Nerv entnommen. Wenn ein Nerventransfer erforderlich war, wurde der Nervus pectoralis lateralis mit einer Standardtechnik transplantiert.9

Ergebnisse

Charakteristika der Verletzung.

Die Verletzungen bei den 111 Patienten verteilten sich gleichmäßig auf die beiden Seiten. Bei den meisten (n = 89) handelte es sich um iatropathische Verletzungen im Rahmen einer medizinischen Behandlung, von denen 61 (55 %) während einer Lymphknotenbiopsie oder -exzision bei gutartigen Erkrankungen auftraten (Tabelle I). In 38 der iatropathischen Fälle wurde der Nerv von Allgemeinchirurgen verletzt, in weiteren 29 von HNO-Chirurgen. Andere Disziplinen waren in acht Fällen für die Schädigung verantwortlich, zwei davon in der Allgemeinmedizin. Der Dienstgrad des operierenden Chirurgen war in 56 Fällen bekannt (Facharzt 38; Assistenzarzt 14; Angestellter 4).

Die Diagnose einer Verletzung des Nervus spinalis akzessorius wurde nur in 14 von 111 Fällen vom operierenden Chirurgen gestellt, in 59 Fällen von orthopädischen Chirurgen und in 25 Fällen von Neurologen, an die der Patient überwiesen worden war. Bei den übrigen Patienten wurden die Diagnose und die Überweisung durch andere Disziplinen gestellt, in der Regel durch Allgemeinmediziner, in zehn Fällen auf Veranlassung des Anwalts des Patienten. Die Zeit bis zur Diagnose war sehr unterschiedlich, in der iatropathischen Gruppe jedoch generell länger. Die durchschnittliche Zeit von der Schädigung bis zur Diagnose der Nervenverletzung betrug 384,9 Tage (0 bis 9163) in der iatropathischen Gruppe, verglichen mit 167,5 Tagen (0 bis 881) bei den Unfall-/Angriffspatienten.

Eine Operation am Nerv wurde in 31 Fällen nicht empfohlen, entweder weil sich der Nerv erholte (n = 18), wegen des allgemeinen Gesundheitszustands des Patienten oder wegen schwerer Narbenbildung im Halsbereich durch Strahlentherapie oder Sepsis (n = 13).

Schmerzen.

Schmerzen bei der ersten Vorstellung in unserer Abteilung waren bei 65 Patienten (63 %) stark und bei weiteren 26 (25 %) erheblich. In den meisten Fällen traten die Schmerzen unmittelbar nach dem ersten Eingriff oder einer versehentlichen Schädigung des Nervs auf. Bei 89 Patienten (80 %) wurden die Schmerzen durch nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs), Opiate, Antikonvulsiva oder Kalzium-Ionen-Kanalblocker gelindert, aber kein Mittel war besonders wirksam. Die spezifischen Bestandteile der Schmerzen der einzelnen Patienten, d. h. die neuropathischen gegenüber den mechanischen Elementen, wurden nicht bewertet, und sie korrelierten auch nicht mit der Zeit bis zur Überweisung.

Funktion.

Bei der Vorstellung in unserer Abteilung zeigten die Patienten die charakteristischen Merkmale einer Verletzung des Nervus spinalis akzessorius (Abb. 1) mit einer Schwächung des Trapezius, einer Abwärts- und Seitwärtsverschiebung des Schulterblatts und einer Verengung des inferioren skapulohumeralen Winkels (ISHA). In den meisten Fällen waren die aktive und passive Abduktion und der ISHA verkleinert (mittlerer ISHA: aktiv 46,4° (20° bis 100°), passiv 53,6° (20° bis 170°); mittlere Abduktion: aktiv 63,5° (20° bis 130°), passiv 135,1° (30° bis 180°)). Patienten, die sofort nach einer traumatischen oder iatropathischen Verletzung untersucht wurden, zeigten die typische Haltung der Scapula. Eine Reduktion des ISHA schien ebenfalls früh aufzutreten, obwohl die Korrelation mit der Zeit bis zur Überweisung und der endgültigen Behandlung nicht formell untersucht wurde. Häufig kam es zu einem Winging mit Protrusion des medialen Randes der Scapula und zu einem seitlichen Ziehen der Scapula durch die Wirkung des nicht betroffenen Serratus anterior. Bei drei Patienten mit athletischem Körperbau war die Scapula angehoben. Bei diesen Patienten war der Levator scapulae besonders gut entwickelt (Abb. 2). Obwohl die Patienten in der Regel von Anfang an über eine Schwäche des Schultergürtels und den daraus resultierenden Verlust der Schulterfunktion berichteten, wurde diese oft erst bei der Untersuchung durch einen Orthopäden oder Neurologen festgestellt.

Neurophysiologische Untersuchungen.

Die Ergebnisse neurophysiologischer Untersuchungen waren oft irreführend. Bei Patienten, bei denen der Nerv durchtrennt und die Stümpfe vollständig abgetrennt worden waren, wurden präoperative Untersuchungen, die auf eine Reizleitung entlang des Nervs hindeuteten (n= 16), und elektromyographische Befunde einer Polyphasie (n = 55) berichtet.

Befunde bei der Operation.

Wenn der Nerv untersucht wurde, zeigte er sich durchweg als ein Stamm, der aus dem Sternocleidomastoideus etwa 5 mm kephalad zum Nervus auricularis major austrat (Abb. 3, Tabelle II). Bei zwei Patienten wurde ein schmaler Stamm gesehen, der neben dem Hauptnerv verläuft. In der Regel fand sich ein feiner Ast, der den Hauptstamm des Nervus spinalis akzessorius innerhalb von 1 cm vom Sternocleidomastoideus verließ und zum obersten Teil des Trapezius zog. Wenn dieser intakt war, war der Funktionsverlust weniger schwerwiegend. Ein Ast aus dem Plexus cervicalis war eine durchgängige Verbindung, die knapp oberhalb des Schlüsselbeins in den N. spinalis accessory einmündete. Bei 26 Patienten wurde dieser Ast stimuliert. Eine schwache Muskelkontraktion wurde nur bei zwei Patienten hervorgerufen, während 24 Patienten nicht reagierten, was zeigt, dass motorische Fasern im zervikalen Anteil selten waren.

Die meisten geteilten Nerven wurden transplantiert (Tabelle II), wobei der mittlere Abstand 2,9 cm (1 bis 10) betrug. Bei zehn Patienten, bei denen der Nerv durch eine Naht eingeklemmt worden war oder bei denen intraoperativ mit Hilfe des Nervenstimulators eine Leitfähigkeit über die Läsion festgestellt wurde, wurde nur eine externe Neurolyse durchgeführt. Ein Nerventransfer unter Verwendung des Nervus pectoralis lateralis wurde bei fünf Patienten durchgeführt, da der proximale Stumpf nicht sicher dargestellt werden konnte und daher eine Nervenreparatur oder -transplantation nicht möglich war.

Schmerzreaktion.

Eine frühe Schmerzlinderung war üblich, lange vor der Erholung der Muskelfunktion (Abb. 4), aber bei drei Patienten folgte auf die Schmerzlinderung keine nützliche Erholung des Muskels. Die Schmerzlinderung war nach einem Nerventransfer nicht so zufriedenstellend wie nach einer Nervenreparatur oder -transplantation. Mehr als die Hälfte der operierten Patienten setzte ihre Medikamente ab.

Erholung der Funktion nach Naht oder Transplantation des Nervs und Nerventransfer.

Bei 49 Patienten (70 %) (Tabelle III) war die funktionelle Erholung ausgezeichnet oder gut. Die Erholung stand in keinem Zusammenhang mit der Zeit vor der Reparatur (Abb. 5 und 6). Bei zehn Patienten betrug die Lücke 5 cm oder mehr, und bei sieben von ihnen waren die Ergebnisse gut. Fünf der guten Ergebnisse waren bei Patienten zu verzeichnen, die sich innerhalb eines Jahres einer Nervenreparatur unterzogen. Alle operierten Patienten, die ein schlechtes Ergebnis hatten, wurden transplantiert.

Diskussion

Bonney10 kommentierte: „Wenn ein Schnitt über der Linie eines Hauptnervs erfolgt und nach der Operation eine vollständige Lähmung (einschließlich vasomotorischer und sudomotorischer Lähmung) in der Verteilung dieses Nervs auftritt, sind Spekulationen unnötig: Der Nerv wurde durchtrennt, und es wird keine Besserung eintreten, wenn er nicht erforscht und repariert wird.“

Iatropathische Verletzungen des Nervus spinalis akzessorius sind nach wie vor ein Problem.6,7 In der Tat scheint die Verzögerung bei der Diagnose und der Überweisung zur weiteren Behandlung zuzunehmen. In dem Bericht von Williams et al.6 lag die durchschnittliche Verzögerung bei 11,3 Monaten, die sich in dieser Studie auf 12,6 Monate erhöht hat. Nur wenige der ursprünglich operierenden Chirurgen, überwiegend Allgemein- oder HNO-Chirurgen, erkannten die daraus resultierende Läsion des Nervus spinalis akzessorius. Wir stellten fest, dass die Diagnose häufig von einem Orthopäden gestellt wurde, nachdem der Patient mit Schulterbeschwerden überwiesen worden war. Der Rückgang des Anatomieunterrichts an den medizinischen Fakultäten ist ein Faktor11 , ein anderer sind Veränderungen in der chirurgischen Ausbildung. 1996 stellte Raftery12 fest, dass „chirurgische Fähigkeiten auf anatomischen Kenntnissen beruhen, deren Studium und Untersuchung nicht auf ein Niveau reduziert werden darf, das der Versorgung der Patienten abträglich ist“. Dieser Ratschlag gilt auch für Operationen am Hals.

Es scheint, dass die Diskontinuität in der Versorgung ebenfalls ein Faktor war, der dazu beitrug. Die meisten Patienten wurden nach ihrem Eingriff nicht vom Operateur gesehen. Es ist nicht bekannt, ob ihre Verletzungen in der örtlichen Rechnungsprüfung auftauchten. Ein ähnliches Problem wurde kürzlich von Cannon13 in Bezug auf die Qualität der elektiven Chirurgie in Behandlungszentren und das Fehlen einer vergleichenden Prüfung hervorgehoben. Wird die Komplikation einer Verletzung des spinalen akzessorischen Nervs nicht erkannt und eine dringende angemessene Behandlung eingeleitet, verlängert sich die Dauer der Schmerzen des Patienten und die Funktionsstörung der oberen Gliedmaßen verschlimmert sich.

Die klinische Diagnose einer Läsion des spinalen akzessorischen Nervs ist eindeutig, mit offensichtlichen körperlichen Anzeichen und einem zeitlichen Zusammenhang zwischen der Operation und der Verletzung im Bereich des Nervs.

Im Gegensatz dazu führt die Lähmung des Serratus anterior zu einer Verschiebung des Schulterblatts nach medial und nach oben. Der mediale Rand der Scapula tritt bei Vorwärtsbeugung der Schulter hervor. Die Diagnose einer immunen Plexus-brachialis-Neuropathie (neuralgische Amytrophie) sollte nur dann in Betracht gezogen werden, wenn zwischen der Operation und dem Auftreten der Symptome eine gewisse Zeit verstreicht und wenn andere Muskeln betroffen sind. Wenn ein Patient in der unmittelbaren postoperativen Phase über die typischen Symptome einer Läsion des N. spinalis akzessorius klagt, ist es wahrscheinlich, dass der Nerv durchtrennt wurde.

In unserer Studie hatte der N. spinalis akzessorius einen konstanten Verlauf, was die Erkennung erleichtert und eine Verletzung verhindern sollte. Die Schritte, die für eine sichere Identifizierung des Nervs erforderlich sind, bestehen darin, den hinteren Rand des Sternocleido-mastoideus an der Spitze des hinteren Dreiecks zu definieren und den Nervus cervicalis transversus und den Nervus auricularis major zu identifizieren, wo sie sich um den hinteren Rand des Sternocleido-mastoideus winden. Der akzessorische Spinalnerv liegt 5 bis 10 mm cephalad zum Nervus auricularis major. Ein Nervenstimulator ist für die Identifizierung unerlässlich. Die Leitung zu den Muskelfasern im Trapezius durch den konstanten Ast von C3 und C4 war selten.

Neurophysiologische Untersuchungen waren manchmal unzuverlässig, was möglicherweise auf die Schwierigkeiten der Elektromyographie in dem dünnen atrophischen Muskel zurückzuführen ist, in dem motorische Potenziale von benachbarten normalen Muskeln nachgewiesen werden können.

Die mit einer Läsion des N. spinalis akzessorius verbundenen Schmerzen setzen schnell ein und sind oft stark, was auf einen neuropathischen Ursprung hindeutet. Mechanische Schmerzen setzen in einem solchen Fall in der Regel allmählich ein und werden durch Unterstützung der Gliedmaße und morphinbasierte Analgetika gelindert. Die frühe Schmerzlinderung nach einer Nervenreparatur oder -transplantation, lange bevor sich die Muskeln erholen, spricht für einen neuropathischen Ursprung. In vernachlässigten Fällen kann der Schmerz auch durch eine sekundäre Einklemmung des N. suprascapularis, eine glenohumeralen Kapsulitis und/oder durch Zug auf die Halswirbelsäule und den Plexus brachialis verursacht werden. Diese Mechanismen könnten zu einer Reihe der schlechten und mittelmäßigen Ergebnisse beitragen.

Die Fähigkeit des Nervs, sich nach einer verzögerten Reparatur zu regenerieren, ist überraschend, wobei gute Ergebnisse nach einer Reparatur erst dreieinhalb Jahre nach der Verletzung erzielt werden. Die kritische Zeitgrenze für eine Verzögerung vor der Reparatur des verletzten akzessorischen Spinalnervs ist nicht bekannt, aber die Reparatur, entweder durch Transplantation oder Nerventransfer, bietet eine endgültige Schmerzbehandlung14 und die Möglichkeit einer guten oder ausgezeichneten funktionellen Erholung. Die Schmerzlinderung war bei der kleinen Anzahl von Patienten, die einen Nerventransfer statt einer Reparatur oder Transplantation benötigten, weniger wirksam. Es ist anerkannt, dass ein Nerventransfer nur dann durchgeführt werden sollte, wenn eine Reparatur oder Transplantation nicht möglich ist.9 Die Patienten empfanden die frühe Schmerzlinderung in der Regel als erfreulich und die spätere Wiederherstellung selbst einer begrenzten Funktion als vorteilhaft. Es hat sich gezeigt, dass Muskeltransfers bei Verletzungen des akzessorischen Spinalnervs die Funktion verbessern.15,16 Da jedoch mit Nerventransplantationen oder -transfers auch dreieinhalb Jahre nach der Verletzung des Nervs gute Ergebnisse in Bezug auf Schmerzlinderung und Funktion des Schultergürtels erzielt werden können, werden Muskeltransfers in dieser Abteilung nicht mehr in Betracht gezogen.17,18

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Anatomie des Nervus spinalis akzessorius im hinteren Nackendreieck konstant ist und dass die Identifizierung des Nervs mit Hilfe eines Stimulators bei jedem noch so kleinen Eingriff in dieser Region unerlässlich ist. Zwischen der Verletzung und der Diagnose und Behandlung einer Verletzung dieses Nervs liegen in der Regel viele Monate. Der Verdacht auf eine Verletzung sollte geäußert werden, wenn ein Patient nach der Operation neuropathische Schmerzen, eine charakteristische Skapulierverschiebung und eine eingeschränkte Schulterfunktion aufweist. Eine Exploration, mit oder ohne Nervenreparatur, maximiert trotz einer längeren Verzögerung die Chance auf Schmerzlinderung und Wiederherstellung der Funktion.

Die Autoren bedanken sich bei den anderen Chirurgen der Peripheral Nerve Injury Unit, deren Patienten in die Studie eingeschlossen sind.

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