Verletzungen durch Sicherheitsgurte

Ein 10-jähriger Junge kommt nach einem Verkehrsunfall mit hoher Geschwindigkeit – Auto gegen Baum – in Ihre Notaufnahme. Er saß auf dem mittleren Rücksitz. Bei seiner Ankunft stellt man fest, dass er erhebliche Blutergüsse am Unterbauch hat, die vom Sicherheitsgurt herrühren, ansonsten aber gesund erscheint.

Welche Bedeutung hat das Anschnallzeichen?

Das „Anschnallzeichen“ – definiert als ein „Bereich mit Ekchymosen, Erythemen oder Abschürfungen, der durch die Benutzung des Sicherheitsgurts entstanden ist“ – wurde mit einem erhöhten Risiko sowohl für intraabdominale Verletzungen als auch für Verletzungen der Lendenwirbelsäule in Verbindung gebracht. Das Vorhandensein eines Anschnallzeichens bei Kindern ist wichtig, weil:

• Es ist mit einem absoluten Risiko für gastrointestinale Verletzungen von 11-25% verbunden, was einer relativen Risikoerhöhung von ~9,4 – 12,8 im Vergleich zu Kindern ohne Anschnallzeichen entspricht.
  • Kleine Mesenterialrisse und Perforationen sind die häufigsten Verletzungen des Hohlorgans.
  • Mesenterialrisse sind vermutlich auf eine direkte Kompression des Gewebes zwischen dem Gurt und der Wirbelsäule zurückzuführen, während Darmperforationen vermutlich durch einen Anstieg des intraluminalen Drucks in Verbindung mit der Kompression eines kurzen Darmabschnitts verursacht werden.
  • Die häufigste Stelle für Darmverletzungen ist das Jejunum, gefolgt vom Duodenum, dem Ilium und dem Caecum.
• Es ist mit einem absoluten Risiko für Verletzungen fester Organe von 9-21 % verbunden, jedoch haben zwei große prospektive Studien keine signifikante Erhöhung des relativen Risikos für Verletzungen fester Organe zwischen vergleichbaren Patienten mit oder ohne Anschnallzeichen festgestellt.
• Es ist mit einem absoluten Risiko für Wirbelsäulenverletzungen von bis zu 50 % verbunden. Bei Wirbelsäulenfrakturen sind etwa 18 % mit einer Querschnittslähmung verbunden.
• Es besteht ein erhöhter (~RR=5,5) Bedarf an akuten Eingriffen wie therapeutischer Laparotomie, angiographischer Embolisation, Bluttransfusion bei intraabdominalen Blutungen, Verabreichung von intravenöser Flüssigkeit für zwei oder mehr Nächte bei Patienten mit Verletzungen der Bauchspeicheldrüse oder des Magen-Darm-Trakts sowie ein erhöhtes Todesrisiko.
• Auch wenn keine Schmerzen oder Empfindlichkeit mit dem Gurtzeichen verbunden sind, benötigen 2 % der verletzten Kinder einen akuten chirurgischen Eingriff.

Die Kombination aus Gurtzeichen, intraabdominaler Verletzung und Wirbelsäulenverletzung wird als „Gurtsyndrom“ bezeichnet.

Seit wann ist das Sicherheitsgurtsyndrom bekannt?

Das Sicherheitsgurtsyndrom wurde erstmals in den 1960er Jahren beschrieben, kurz nachdem die Verwendung von Sicherheitsgurten bei Fahrern und Beifahrern zunahm. Wie bereits erwähnt, handelt es sich dabei um eine Trias von Verletzungen: Bauchwandprellungen, intraabdominale Verletzungen und Verletzungen der Lendenwirbelsäule. Ursprünglich wurde das Syndrom bei Erwachsenen beschrieben, doch als in den 1980er und 1990er Jahren Sicherheitsgurte (insbesondere Beckengurte) auf den Rücksitzen von Autos eingeführt wurden, wurde in der Literatur zunehmend festgestellt, dass dieses Syndrom auch bei Kindern auftritt.

Warum tritt dieses Verletzungsmuster auf?

Sicherheitsgurte verhindern Verletzungen auf verschiedene Weise:

1. sie verhindern das Herausschleudern aus dem Fahrzeug – was mit größeren Verletzungen verbunden ist
2. sie tragen dazu bei, den Insassen über einen längeren Zeitraum hinweg abzubremsen (statt der plötzlichen Abbremsung beim Aufprall auf die Windschutzscheibe oder ein anderes Objekt).
3. Sie sind so konzipiert, dass sie die auftretenden Kräfte auf einen großen Bereich des Knochenskeletts (Schlüsselbein, Brustbein, Beckenkämme) und nicht auf die Weichteile verteilen.

Das Beckengurtteil von Sicherheitsgurten kann jedoch – obwohl es so konzipiert ist, dass es über der vorderen oberen Darmbeinwirbelsäule liegt – bei einem Unfall leicht auf den Bauch oder sogar auf den unteren Brustkorb rutschen. Die rasche Abbremsung führt dann dazu, dass das Kind seinen Oberkörper über dem Gurt hyperflexiert, was zu einer Kompression des Bauchinhalts führt, wobei die Flexions-Distraktions-Kräfte typischerweise auf die Lendenwirbelsäule wirken.

Wie sieht die Pathophysiologie aus?

Durch Scher- und Druckkräfte, die auf die Weichteile einwirken, kommt es zu einer Schädigung des intra-abdominalen Inhalts, z. B. des Mesenteriums und des Darms. Die Verletzungen dieser Strukturen können klein sein und daher in der frühen CT-Bildgebung nicht erkannt werden. Die Verletzung der Wirbelsäule ist auf eine Hyperflexion der Wirbelsäule zurückzuführen. Befindet sich der effektive Drehpunkt für diese Hyperflexion anterior der Wirbelsäule, kommt es zu einer Distraktionsverletzung an allen drei Säulen, was dazu führt, dass sie unter Spannung versagen (d. h. sie werden auseinandergezogen). Befindet sich der effektive Drehpunkt hinter dem vorderen Rand des Wirbelkörpers, kann eine Kombination aus anterioren Kompressionsverletzungen und posterioren Distraktionsverletzungen auftreten.

Warum sind Kinder immer noch gefährdet?

In modernen Autos wurden „Beckengurte“ (2-Punkt-Gurte) durch „Becken- und Schultergurte“ (3-Punkt-Gurte) ersetzt. Die „Becken- und Schultergurte“ verringern zwar das Risiko des Sicherheitsgurtsyndroms, verhindern es aber nicht vollständig, und Kinder sind aus mehreren Gründen weiterhin gefährdet.

Erstens können Kinder, wenn sie unsachgemäß in einen Erwachsenengurt gelegt werden, feststellen, dass die Schulterkomponente unbequem im Nacken sitzt. Sie sind dann versucht, das Schulterteil des Gurtes unter den Arm oder hinter den Rücken zu klemmen, so dass aus dem 3-Punkt-Gurt ein 2-Punkt-Gurt wird. Die Tendenz der Kinder, auf dem Autositz nach vorne zu rutschen, damit sich ihre Knie auf natürliche Weise über den Rand des Sitzes beugen können, verschlimmert den schlechten Sitz noch durch den zusätzlichen Faktor des „Durchhängens“.

Zweitens hat das unreife Becken weniger gut entwickelte vordere obere Darmbeinstacheln. Dadurch kann das Beckengurtteil des Gurtes bei Kindern leichter über den Bauch hochrutschen. Darüber hinaus sind die Muskeln und das Unterhautgewebe im Bauchbereich von Kindern dünner als bei Erwachsenen, so dass die intra-abdominalen Organe weniger geschützt sind.

Drittens trägt die Kombination aus der größeren Kopfgröße (die zu einer stärkeren Beugung um den Gurt herum führt) und dem geringeren AP-Durchmesser von Kindern (der zu einer kürzeren Strecke führt, über die die Verzögerungskraft einwirkt) zur Schwere der Verletzungen durch sekundäre Kompression der intra-abdominalen Organe zwischen dem Sicherheitsgurt und der Wirbelsäule bei.

Handhabung von Kindern mit einem „Sicherheitsgurtzeichen“

Das Vorhandensein des Sicherheitsgurtzeichens kennzeichnet Kinder mit einem erhöhten Risiko sowohl für intraabdominale als auch für spinale Verletzungen. Bei der Erstuntersuchung geht es in erster Linie um die Erkennung und Behandlung von Lebensbedrohungen. Bei einem gut aussehenden Kind mit Anschnallzeichen und Druckempfindlichkeit im Bauchraum sollte unbedingt eine abdominale CT-Untersuchung in Betracht gezogen werden. Bei einem gesunden Kind mit Gurtzeichen, aber ohne abdominale Druckempfindlichkeit, besteht im Vergleich zu einem Kind ohne Gurtzeichen ein erhöhtes Risiko für intraabdominale Verletzungen. Es gibt keine Erkenntnisse darüber, wie diese Patienten am besten zu behandeln sind, aber die nicht triviale Rate, die einen Eingriff erfordert (2 %), legt nahe, dass eine Beobachtung und eine serielle Untersuchung auf sich entwickelnde Anzeichen einer intraabdominalen Verletzung durchgeführt werden sollte.

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