Von Martha Hostetter und Sarah Klein
Patientenbezogene Ergebnismessungen (PROMs) sind eine entscheidende Komponente bei der Beurteilung, ob Kliniker die Gesundheit der Patienten verbessern. Im Gegensatz zu Prozessmessungen, die die Produktivität des Leistungserbringers und die Einhaltung der empfohlenen Pflegestandards erfassen, oder zu Messungen der Patientenerfahrung, die sich auf Aspekte der Leistungserbringung wie die Kommunikation konzentrieren, versuchen PROMs zu erfassen, ob die erbrachten Leistungen tatsächlich die Gesundheit und das Wohlbefinden der Patienten verbessert haben. So können die Patienten beispielsweise gebeten werden, ihren allgemeinen Gesundheitszustand, ihre Fähigkeit, verschiedene Aktivitäten auszuführen, ihre Stimmung, ihren Ermüdungsgrad und ihre Schmerzen zu beurteilen.
Bislang haben sich Landes- und Bundesregierungen sowie private Kostenträger bei ihren Versuchen, die Ergebnisse zu bewerten, hauptsächlich auf Messungen von vermeidbaren Wiederaufnahmen, Krankenhausinfektionen und Sterblichkeit verlassen. Sie haben sich auch auf objektive Messgrößen für Verbesserungen wie Blutdruckveränderungen bei Bluthochdruckpatienten oder den Hämoglobin-A1c-Wert bei Diabetikern gestützt. Außerhalb klinischer Studien für neue Medikamente oder medizinische Geräte und medizinischer Fachbereiche, die sich auf Erkrankungen konzentrieren, für die es nur wenige objektive Messgrößen gibt, wurde die Meinung der Patienten zu ihrem Gesundheitszustand nur selten eingeholt. Der ultimative Maßstab für die Leistung eines Gesundheitssystems ist jedoch, ob es den Menschen hilft, sich von einer akuten Krankheit zu erholen, mit einer chronischen Erkrankung gut zu leben und dem Ende des Lebens in Würde zu begegnen – und die Berichte der Menschen sind der einzige Weg, den Erfolg zu messen.
In den kommenden Jahren dürften patientenbezogene Messgrößen eine größere Rolle bei der Leistungsbewertung und der Ermittlung der vergleichenden Wirksamkeit verschiedener Behandlungen spielen, was zum Teil darauf zurückzuführen ist, dass die patientenzentrierte Versorgung und wertorientierte Vergütungsansätze immer mehr an Bedeutung gewinnen. Ab 2015 müssen beispielsweise Gesundheitsdienstleister, die sich an Organisationen der verantwortlichen Pflege beteiligen, nachweisen, dass die von ihnen erbrachten Leistungen für den Patienten von Nutzen waren – wie vom Patienten angegeben. Das Office of the National Coordinator for Health Information Technology des US-Gesundheitsministeriums plant außerdem, PROMs in die Standards für die sinnvolle Nutzung einzubeziehen, was wahrscheinlich zu einer breiteren Anwendung führen wird.
Es wird erwartet, dass sie auch zum Benchmarking der Leistung von Gesundheitsdienstleistern verwendet werden, was es den Kostenträgern ermöglichen könnte, die Kostenerstattung an den Nachweis der Wirksamkeit ihrer Behandlung zu knüpfen. „Ich sehe in den von den Patienten gemeldeten Ergebnissen eine ganz neue Feedbackschleife und zum ersten Mal wirklich eine Qualitätsmessung aus der Sicht des Patienten und nicht aus der Sicht des Arztes“, sagt Kristine Martin Anderson, Senior Vice President bei der Beratungsfirma Booz Allen Hamilton.
Verwendung von PROMS in der klinischen Praxis
In den USA befinden sich PROMs in einem frühen Stadium der Entwicklung für den Einsatz in der klinischen Praxis, im Gegensatz zur Forschung. Am weitesten verbreitet sind sie bei der Überwachung von Erkrankungen, bei denen es auf die Berichte der Patienten (und nicht auf diagnostische Tests) ankommt, wie z. B. Depressionen oder bestimmte Magen-Darm-Erkrankungen.
Das Wirbelsäulenzentrum des Dartmouth-Hitchcock Medical Center erhebt seit 1997 Ergebnisdaten von seinen Patienten und verwendet dazu den SF-36, eine Kurzbefragung mit 36 allgemeinen Fragen zur Bewertung der funktionellen Gesundheit und des Wohlbefindens, sowie den Oswestry Disability Index, der zur Messung der funktionellen Behinderung durch Kreuzschmerzen verwendet wird.
Im Zentrum füllen die Patienten die Fragebögen online aus, so dass die Ergebnisse bei ihren ersten Klinikbesuchen vorliegen. Die Daten werden im Laufe der Zeit gesammelt und nach Krankheitslast geschichtet, so dass das Zentrum vergleichen kann, ob ein medizinischer oder ein chirurgischer Eingriff für eine bestimmte Erkrankung am besten geeignet ist. Die Ergebnisse werden auf der Website des Zentrums veröffentlicht, und die Patienten werden ermutigt, sie zu prüfen, wenn sie verschiedene Behandlungsoptionen in Betracht ziehen.
PROMs werden auch am University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) eingesetzt. Patienten, die die Ambulanz des Zentrums für Primärversorgung besuchen, füllen den SF-36 auf Tablet-Computern aus, bevor sie einen Arzt aufsuchen. Das Instrument hat den Ärzten geholfen, Patienten mit Depressionen und ältere Erwachsene mit Mobilitätseinschränkungen zu erkennen. In einem Gesundheitssystem wie dem UPMC könnten PROM-Daten auch dazu beitragen, die Koordination der Pflege zu verbessern, sagt Dr. Rachel Hess, Assistenzprofessorin für Medizin, Epidemiologie und klinische und translationale Wissenschaft an der Universität Pittsburgh. „Eines der Dinge, über die wir im medizinischen Zentrum gesprochen haben, ist, dass es für Patienten, die von der Hausarztpraxis zu verschiedenen Spezialpraxen für bestimmte Erkrankungen wechseln, hilfreich wäre, über dieselbe Art von standardisierten Daten im Laufe der Zeit zu verfügen, damit wir wissen, wie sich die Erkrankung entwickelt hat und wie sie auf verschiedene Behandlungen reagiert“, sagt Hess.
Hindernisse für die Verwendung von PROMs
Ungeachtet dieser Beispiele ist die Verwendung von PROMs in den USA nicht weit verbreitet, was zum Teil daran liegt, dass es schwierig ist, diese Informationen so zu sammeln und zu verwenden, dass die Arbeitsabläufe der Kliniker nicht gestört werden. Ein weiterer wichtiger Grund ist, dass Kliniker im Allgemeinen nicht in der Lage sind, die Zeit, die sie für die Durchführung von Ergebniserhebungen oder die Interpretation solcher Daten aufwenden, in Rechnung zu stellen. Es ist auch schwierig, die von den Patienten gemeldeten Ergebnisse mit bestimmten Behandlungen in Verbindung zu bringen, da viele Faktoren – einschließlich der Compliance der Patienten und sozialer Faktoren – die Ergebnisse beeinflussen. Es kann sein, dass die Leistungserbringer den Wert von Ergebnisberichten nicht erkennen oder nicht über die nötige Ausbildung oder die Ressourcen verfügen, um sie effektiv nutzen zu können.
Um einige dieser Herausforderungen zu überwinden, „müssen wir zeigen, dass es machbar ist, diese Daten auf breiter Basis zu erheben – und nicht im Rahmen einer kleinen Forschungsstudie“, sagt Janet Corrigan, Ph.D., M.B.A., Präsidentin und CEO des National Quality Forum. „Dann müssen wir damit beginnen, diese Informationen an Kliniker und Patienten weiterzugeben, und aufzeigen, wie sie am besten genutzt werden können, um Entscheidungen über die Versorgung zu treffen. Drittens müssen wir die Ergebnisdaten nutzen, um die Leistung von integrierten Versorgungssystemen wie ACOs zu bewerten.“
Um eine breitere Nutzung zu fördern, sollten die Erhebungen für die Patienten einfach auszufüllen sein, z. B. über Smartphone-Apps, webbasierte Tools oder sogar in Kiosken in Drogerien. PROMs-Daten müssen auch am Ort der Behandlung einfach zu übermitteln sein, sagt Chris Weiss, Mitbegründer und Präsident von Dynamic Clinical Systems, einem Anbieter von PROMs-Software und Verwaltungsdienstleistungen. „Die Anbieter elektronischer Gesundheitsakten müssen PROMs wie Laborergebnisse oder andere Daten behandeln, die in der Akte gespeichert werden – und nicht als einmalige Nebensächlichkeiten.“
Schließlich sollten sich Kliniker mit der zwangsläufig ungenauen Natur der Patientenberichte abfinden. „Jeder Bluttest, den wir anordnen, jeder Scan, den wir durchführen, ist mit Fehlern behaftet – damit haben wir in der klinischen Welt jeden Tag zu tun“, sagt Darren Dewalt, M.D., M.P.H., außerordentlicher Professor für Medizin an der University of North Carolina in Chapel Hill und PROM-Forscher. „PROMs können immer noch ein strukturiertes Verständnis des Zustands der Patienten liefern, mehr als nur erzählerische Geschichten.“
PROMIS: Ein nationales Modell
Die künftige Entwicklung von PROMs soll auf dem Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) der National Institutes of Health aufbauen, einem 2004 gestarteten Programm, das Kliniker, Forscher und Patienten zusammengebracht hat, um PROMs für die Versorgung von Patienten mit HIV, Krebs, Behinderungen und vielen anderen Krankheiten und Leiden zu definieren und zu validieren. Ziel von PROMIS ist es, präzisere Messgrößen zu entwickeln und die Anzahl der benötigten Fragen zu reduzieren, damit sie in der klinischen Praxis besser eingesetzt werden können.
Die Messwerte, die öffentlich zugänglich sind und von Forschern und Gesundheitsorganisationen verwendet werden können, wurden für verschiedene Bereiche des Wohlbefindens entwickelt, wie z. B. Schmerzen, Müdigkeit, Depression und soziales oder körperliches Funktionieren. Jeder Bereich umfasst mehrere Items, aus denen die Benutzer die am besten geeignete Art und Anzahl auswählen können, die dann zu einem Gesamtergebnis zusammengerechnet werden. Dies ermöglicht eine flexible Verwendung für verschiedene Bedingungen und computergesteuerte adaptive Tests, bei denen den Patienten die am besten geeigneten Fragen auf der Grundlage ihrer Antworten auf frühere Fragen gestellt werden.
Dewalt testet die PROMIS-Maßnahmen an vier Gruppen pädiatrischer Patienten: Kinder mit Sichelzellenanämie (SCD), die akute Schmerzepisoden verursacht; Kinder mit nephrotischem Syndrom, einer Nierenerkrankung, die starke Schwellungen verursacht; Kinder mit Asthma; und Kinder mit Krebs, die sich einer Chemotherapie unterziehen. „Wir versuchen herauszufinden, wie sich die PROMs bei Veränderungen dieser Krankheiten und ihrer Symptome verändern“, sagt Dewalt. „Erkennen sie wichtige Unterschiede, wie z. B. das Nachlassen von Nebenwirkungen nach einer Chemotherapie oder eine Veränderung der Müdigkeit bei Angstzuständen, nachdem sich ein Kind mit SCD von einer Schmerzkrise erholt hat? Und wie groß die Veränderung ist, ist aus Sicht der Kinder wichtig.“
Patienten waren an der Entwicklung und Validierung der PROMIS-Messungen beteiligt. Dinesh Khanna, M.D., M.S., außerordentlicher Professor für Medizin an der University of Michigan, ein weiterer PROMIS-Forscher, half beispielsweise bei der Durchführung von Fokusgruppen und kognitiven Interviews mit Patienten mit Magen-Darm-Erkrankungen wie dem Reizdarmsyndrom, um herauszufinden, ob der konzeptionelle Ansatz zur Messung Face- und Content-Validität (d. h. Sinnhaftigkeit und Verständlichkeit) erreicht. Unter anderem halfen die Antworten der Patienten bei der Feinabstimmung einer Frage zu Durchfall (die Patienten bemerkten Unterschiede zwischen lockerem Stuhl und Häufigkeit) und dem Unterschied zwischen dem Aussehen und dem Gefühl von Blähungen.
Vergleichende Wirksamkeitsforschung
Patientenbezogene Ergebnismessungen werden für die Arbeit des Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) von entscheidender Bedeutung sein, so Sherine Gabriel, M.D., M.Sc., Professorin für Medizin und Epidemiologie an der Mayo Clinic und Vorsitzende des Methodikausschusses des PCORI. „Die Motivation hinter der Gründung von PCORI war es, die Art und Weise, wie wir medizinische Forschung betreiben, zu verändern, indem wir uns viel stärker auf die Bedürfnisse der Patienten und auf das, was für die Patienten wichtig ist, konzentrieren“, sagte sie. PCORI wird im Mai 2012 einen Bericht herausgeben, in dem Methoden zur Verbesserung der für die vergleichende Wirksamkeitsforschung erforderlichen Maßnahmen aufgezeigt werden. Der Bericht wird eine Bewertung aktueller patientenbezogener Ergebnismessungen und eine Anleitung zu deren möglicher Verwendung enthalten.
Das National Joint Registry in Großbritannien bietet ein Modell für die Verwendung von PROMs in der vergleichenden Wirksamkeitsforschung. Seit 2002 sammelt das Gelenkregister Daten über alle Hüft-, Knie- und Knöchelprothesen, die in England und Wales eingesetzt werden. Die Ergebnisdaten – einschließlich der Revisionsraten oder der Raten von Folgeoperationen, die zur Entfernung und zum Ersatz eines fehlgeschlagenen Implantats erforderlich sind, sowie der Sterblichkeitsdaten – werden acht Jahre lang nach der ersten Operation verfolgt und in jährlichen öffentlichen Berichten veröffentlicht. Ziel des Projekts ist es, die Patientensicherheit und die klinischen Ergebnisse zu verbessern, indem Informationen über die vergleichende Wirksamkeit verschiedener Gelenkersatztechniken und -verfahren bereitgestellt werden, und die Patienten bei ihrer Entscheidungsfindung zu unterstützen. Die Ergebnisdaten ermöglichten beispielsweise den freiwilligen Rückruf eines Hüftprothesensystems durch den Hersteller und unterstützten eine Untersuchung von Revisionen aufgrund von offensichtlichen Weichteilreaktionen bei Patienten, die ein „Metall-auf-Metall“-Hüftprothesensystem erhielten.
Weitere Schritte
Einige Experten schlagen vor, dass die Zusammenführung der von Patienten gemeldeten Ergebnisdaten – auf organisatorischer, regionaler oder sogar nationaler Ebene und unter verschiedenen Patientengruppen – der vielversprechendste Weg ist, um PROMs zur Verbesserung der Qualität der Gesundheitsversorgung zu nutzen. In den Praxen können die PROM-Daten es den Ärzten ermöglichen, Stärken und Schwächen in der Versorgung zu erkennen und ihre Ergebnisse mit denen anderer Organisationen zu vergleichen (z. B. wie erfolgreich sie Asthma unter Kontrolle gebracht oder Diabetespatienten zu einer Änderung ihres Lebensstils ermutigt haben).
Accountable-Care-Organisationen sind möglicherweise gut positioniert, um PROMs auf diese Weise zu nutzen, sagt Dr. Sarah Scholle, stellvertretende Vizepräsidentin des National Committee for Quality Assurance. „ACOs sind nah genug am Patienten, um Einfluss auf die Versorgung zu nehmen, aber groß genug, um eine gute Stichprobengröße zu haben“, sagt sie. „Und mit ACOs kann man die Verantwortung für die Gesamtversorgung betrachten – zum Beispiel bei Gelenkersatz nicht nur die Operation, sondern auch die Nachsorge, die Therapie, das gesamte Spektrum an Dienstleistungen -, die sich auf die Patientenergebnisse auswirken.“
Das Interesse an patientenbezogenen Ergebnissen geht Hand in Hand mit der Ausrichtung des Triple Aim auf die Verbesserung nicht nur der Qualität der Versorgung, sondern auch der Gesundheit von Patienten und Gemeinden (bei gleichzeitiger Kostensenkung). Und der Fokus der PROMs auf funktionale Ergebnisse kommt bei den Patienten gut an, sagt Mary Barton, M.D., M.P.P., NCQAs Vizepräsidentin für Leistungsmessung: „Das sind Dinge, die für die Patienten wichtig sind: Fühle ich mich besser? Kann meine Mutter nach einer Hüftoperation die Treppe hinaufgehen?“