Vordere Brustwandrekonstruktion bei onkologischer und nicht-onkologischer Pathologie: Eine Fallserie

Einführung

Die physiologische Form der Brustwand ist von grundlegender Bedeutung für die korrekte Atmungsdynamik und den Schutz der im Thorax befindlichen Organe (1); daher ist die Brustwandrekonstruktion von größter Bedeutung und kann ein anspruchsvolles Verfahren im Bereich der Thoraxchirurgie sein.

Eine Brustwanderkrankung kann ein ausgedehntes Exzisionsgebiet betreffen, und dementsprechend variiert ihre Rekonstruktion. Strahlungsnekrosen, lokale Infektionskrankheiten oder rezidivierende Brustkrebserkrankungen haben eine erhebliche Zerstörung von Knochen, Muskeln, Weichteilen und Haut zur Folge. Die Bereitstellung aller Komponenten ist für eine ausgezeichnete Rekonstruktion zwingend erforderlich (2).

Signifikante Defekte der anterolateralen Brustwand und des Brustbeins rechtfertigen einen modulierten chirurgischen Ansatz mit dem Ziel einer stabilen Skelettrekonstruktion. Das Hauptanliegen eines korrekten chirurgischen Eingriffs ist es, die darunter liegenden Strukturen zu erhalten, paradoxe Atmung und einen schlaffen Brustkorb zu vermeiden und nicht zuletzt gute funktionelle und kosmetische Ergebnisse zu erzielen (2). Skelettstabilität kann erreicht werden, es sei denn mit autogenem Gewebe oder synthetischem Material.

In der Pionierzeit der Brustwandchirurgie war die Resektion des betroffenen Brustwandbereichs durch die Verfügbarkeit geeigneter Materialien begrenzt. Die Entscheidung, wie der Defekt rekonstruiert werden sollte, war durch die Verwendung von Prothesen gefährdet, die keine dauerhafte und funktionelle Operation garantierten.

Dank der Einführung verschiedener synthetischer oder biologischer Materialien in den letzten zwei Jahrzehnten konnten die chirurgischen Techniken verbessert werden, so dass eine breite Brustwandresektion und -rekonstruktion mit angemessener Morbidität und Mortalität möglich ist (1).

Methoden

Von Januar 2017 bis Oktober 2019 wurden vier Patienten mit Erkrankungen des vorderen Brustkorbs chirurgisch behandelt:

• Zwei junge Patienten, einer mit einer verschobenen traumatischen Sternumfraktur und der andere mit einem Pectus carinatum-excavatum, wurden durch eine Resektion der vorderen Brustwand und eine Rekonstruktion mit einem resorbierbaren Stift und einer Titanplattierung behandelt;
• Zwei erwachsene Patienten mit vorherigem Brustkrebs.

Fall 1

Die Taubenbrust ist eine seltene Art von Anomalie der vorderen Brustwand (3,4). Wir stellen hier einen Fall vor, bei dem ein schwerer Taubenbrustdefekt durch mehrere Chordotomien, eine dreifache Resektionsosteotomie des Sternums und eine Stabilisierung mit spongiöser Knocheninfibulation unter Verwendung von resorbierbarem Grand-Fix und mit Titanstäben auf der kortikalen Oberfläche des Sternums und der Rippen günstig korrigiert wurde.

Ein 20-jähriger Mann stellte sich mit einer hartnäckigen Taubenbrust vor. Es wurde ein transversaler Minischalenschnitt im 5. Interkostalraum in Anlehnung an die Linien von Langer durchgeführt. Interkostalraum nach Langer durchgeführt. Durch Lösen der Haut und des Unterhautgewebes wurden die Musculi pectoralis major beidseitig an ihren Sternumansätzen gespalten und retrahiert, um ein gutes Aussehen der Brustwanddeformitäten zu erreichen.

Das Sternum wurde auf seiner gesamten Länge beidseitig durch subperichondriale Resektionen vom zweiten bis zum sechsten deformierten Rippenknorpel gelöst. Drei Osteotomien wurden an der Oberfläche des Sternums durchgeführt:

• Vorderer Keil des kortikospongiösen Teils des gekrümmten Winkels des deformierten Sternums;
• Inzision des oberen Teils des Manubriums oberhalb des Winkels von Louis;
• Inzision des unteren Teils des Sternumkörpers.

Die zweite und die dritte Osteotomie wurden dann approximiert und mit zwei A bioresorbierbaren Poly-L-Lactid (PLLA)-Nadeln (Grand-fix, Gunze Co., Ayabe, Japan) (5).

Die beruhigten Knorpel wurden durch Vernähen mit Polydioxanon N. 2 (Ethicon Inc, Johnson & Johnson International, Brüssel, Belgien, Europa) neu an das Sternum angenähert. Schließlich wurde die obere Rekonstruktion mit der Synthes Titanium Sternal Fixation (DePuy Synthes® Titanium System, Monument, CO, USA) fixiert. Eine Verbindungsstange zur Stabilisierung des Sternum-Rippen-Übergangs wurde manuell an die Krümmung der Oberfläche des Brustskeletts angepasst und zwischen der zweiten und dritten Osteotomie platziert (Abbildung 1). Die Pectoralis-Muskellappen wurden über der Sternum-Rekonstruktion wieder angenäht.

Abbildung 1 Fall 1: chirurgischer Eingriff.

Der Patient wurde am Ende des Eingriffs extubiert und am 9. postoperativen Tag mit einem oralen Analgetikatherapie-Regime entlassen. Die CT-Nachuntersuchung nach 4 Monaten zeigte gute Ergebnisse (Abbildung 2).

Abbildung 2 Prä- und postoperativer CT-Scan. (A) Präoperative VRT und sagittale Ansicht. (B) Postoperativer CT-Scan (nach 4 Monaten). VRT, Volumen-Rendering-Technik

Fall 2

Die meisten Sternumfrakturen (>95 %) werden konservativ behandelt. Bei instabilen Frakturen, Instabilität der Thoraxwand, Sternumdeformität, Ateminsuffizienz, starken Schmerzen und nicht vereinigten Frakturen aufgrund einer weitgehenden Dislokation des Knochens mit dem umgebenden Weichteilgewebe kann jedoch eine chirurgische Fixierung durchgeführt werden. In der Literatur sind verschiedene Fixierungsmethoden beschrieben (6-8).

Wir berichten über den Fall eines 15-jährigen Mannes mit einer transversalen Fraktur des Manubriums nach einem Sporttrauma. Der Patient wurde wegen anhaltender Schmerzen in unsere Abteilung überwiesen. Vor der chirurgischen Behandlung wurde eine dreidimensionale rekonstruierte Computertomographie angefertigt, um detaillierte Informationen über die Morphologie der Sternumdislokation zu erhalten (Abbildung 3).

Abbildung 3 Präoperativer CT-Scan. (A) Die axiale und sagittale Ansicht zeigt eine anterior-posteriore Dislokation oder eine sternale Knickung. (B) Die VRT gibt einen Überblick über die gesamte vordere Brustwand und zeigt eine Manubriumfraktur. VRT, Volume Rendering Technique.

Eine T-Inzision verschaffte Zugang zum Manubrium und zum Sternum durch einen kragenförmigen, quer verlaufenden Hautschnitt in Verbindung mit einem medianen Schnitt von der Jugularfurche zum Louis-Winkel. Die Ränder des Manubriums und die Frakturstelle wurden vollständig freigelegt. Eingeklemmte Weichteile wurden von der Fraktur entfernt, um eine anatomische Reposition zu gewährleisten. Die interne Fixierung erfolgte mit zwei bioresorbierbaren Poly-L-Lactid (PLLA)-Nägeln (Grand-fix, Gunze Co., Ayabe, Japan) (Abbildung 4). Zur Fixierung der Querfraktur wurden dann zwei längs verlaufende Titanplatten verwendet. Wir beschlossen, für eine eventuelle zukünftige Sternotomie parallele, längs ausgerichtete Platten zu verwenden.

Abbildung 4 Fall 2 Chirurgischer Eingriff.

Der postoperative Verlauf war ereignislos, und der Patient konnte nach 4 Tagen entlassen werden (Abbildung 5).

Abbildung 5 Postoperativer CT-Scan VRT und sagittaler CT-Scan nach Rekonstruktion. VRT, Volumen-Rendering-Technik.

Fall 3

Sarkome nach Bestrahlung sind seltene Komplikationen der Strahlentherapie (RT), die nach vielen Jahren der Latenz auftreten können (9). Obwohl die adjuvante RT nach einer Brustoperation eine zentrale Rolle in der Therapie von Brustmalignomen im Frühstadium spielt (10), wurden Sarkome des Weichteil-/Muskel- und Knochengewebes des Brustkorbs als eine begrenzte Komplikation der RT bei Brusttumoren beschrieben (10,11).

Wir stellen den Fall einer 50-jährigen Frau vor, die an einem invasiven duktalen Karzinom (pT2N3M0, Stadium IIIC, 8. AJCC-Klassifikationssystem) erkrankt war und mit einer Mastektomie links plus axillärer Lymphknotendissektion und postoperativer adjuvanter Chemo-/Strahlentherapie behandelt wurde. Elf Jahre nach der ersten RT-Behandlung klagte die Patientin über Schmerzen im Brustbereich, woraufhin eine CT-Untersuchung geplant wurde. Die CT-Untersuchung des Brustkorbs mit Jodkontrastverstärkung ergab einen Knochentumor (Abbildung 6) im Bereich des Manubriums und des oberen Brustbeinkörpers, wo sich normalerweise der Louis-Winkel befindet. Das Neoplasma erstreckte sich beidseitig auf 2-4 Rippen-Kosto-Kartilaginus-Verbindungen mit mediastinaler und perikardialer Beteiligung. In der Positronenemissionstomographie (PET) war die Läsion hypermetabolisch.

Abbildung 6 Präoperativer CT-Scan. Sagittal (A), koronal (B) und axial (C).

Die Behandlung bestand in der teilweisen Entfernung des Brustbeins (der untere Teil des Knochens wurde erhalten). Eine Resektion des Rippenknorpelzuges von der zweiten bis zur vierten Rippe wurde beidseitig durchgeführt. Der mediale Anteil beider Schlüsselbeine und das vordere Perikard wurden entfernt. Das peritumorale Weichteilgewebe wurde en bloc entfernt, und die intraoperative Schnellschnittuntersuchung bestätigte negative Ränder.

Das Perikard wurde mit einem 0,1 mm dicken Polytetrafluorethylen-Patch (PTFE, GORE-TEX®, Flagstaff, AZ, Vereinigte Staaten) rekonstruiert. Für den Wiederaufbau der Brustwand wählten wir eine Kombination aus einem haltbaren Netz (aus Kunststoff) und Titanimplantaten. Ein großes Stück Gore-Tex-Membran mit einer Dicke von 2 mm wurde zunächst mit unterbrochenen, nicht resorbierbaren Nähten unter maximaler Spannung zirkulär an den knöchernen Rändern befestigt. Dieser Ansatz ermöglicht eine flexible Barriere, die einen angemessenen Schutz der beiden Lungenflügel und des Mediastinums vor dem oberflächlichen Gewebe gewährleistet (Abbildung 7). Der zweite Schritt bestand darin, die Steifigkeit der Brustwand mit Hilfe von Titanplatten wiederherzustellen. Drei konturierte Rekonstruktionsplatten (DePuy Synthes® Titansystem, Monument, CO, Vereinigte Staaten) wurden beidseitig an der zweiten und vierten Rippe (Abbildung 7A) und am Schlüsselbein mit dem Sternal ZIPFIX® System (DePuy Synthes® Titansystem, West Chester, PA, Vereinigte Staaten) befestigt (Abbildung 7B). Zur Deckung des vorderen Brustkorbdefekts verwendeten wir beidseitige Brustlappen.

Abbildung 7 Chirurgisches Vorgehen bei Fall 3. (A) Einsetzen von Titanplatten; (B) Zipfix; (C) Goretex unter Titanimplantaten zur Abdeckung von Lunge und Mediastinum.

Postoperativ kam es zu einer partiellen Hautnekrose und einer Infektion mit anschließendem Pneumothorax rechts, der die Einlage einer Thoraxdrainage erforderte. Der Patient unterzog sich einer erneuten Operation, die aus einem Débridement und einem primären Verschluss mit einem mikrokutanen Lappen des Latissimus dorsi bestand. Die abschließende Pathologie bestätigte ein radioinduziertes Osteosarkom. Die Nachuntersuchung nach 2 Jahren zeigt ein ausgezeichnetes kosmetisches Ergebnis und keine Rezidiverkrankung.

Fall 4

Eine 67-jährige Frau mit einer Infektion der linken vorderen Brustwand, die sich von der Haut bis in die Pleurahöhle erstreckte, mit sternochondraler Osteomyelitis, stellte sich in unserer chirurgischen Klinik vor. Die Patientin hatte in der Vorgeschichte ein invasives Mammakarzinom durch Mastektomie mit axillärer Lymphknotendissektion und anschließender adjuvanter Chemo- und Strahlentherapie behandelt.

Ein Jahr nach der Brustoperation unterzog sich die Patientin einer beidseitigen additiven Mastoplastik, die durch eine Infektion kompliziert wurde. Nach etwa einer Woche wurde das linke Brustimplantat entfernt, da eine Hautnekrose auftrat, die durch eine extensiv arzneimittelresistente (XDR) Pseudomonas aeruginosa unterstützt wurde. Es folgten mehrere Zyklen Chemotherapie ohne Erfolg.

Wir besprachen den Fall mit den plastischen Chirurgen und den infektiologischen Kollegen, um mögliche intraoperative Komplikationen zu antizipieren, und entwickelten gemeinsam einen geeigneten Plan. Wir beschlossen alle, wegen der zugrunde liegenden Infektion und Osteomyelitis (12) keine synthetischen Materialien zu implantieren, und hielten daher einstimmig Autotransplantate für das beste Mittel zur Körperreparatur in ihrem Fall.

Gewebeproben aus dem Ulkusgewebe wurden intraoperativ entnommen und zur Bakterienkultur und Antibiotika-Empfindlichkeitsprüfung eingeschickt. Die Proben wurden verwendet, um die beste Wahl der postoperativen Antibiotika zu ermitteln und die präoperative empirische Behandlung abzubrechen oder zu ergänzen. Nach der Resektion der Brustwandfistel und der umgebenden vernarbten Haut wurden neben dem nekrotischen Gewebe der Brustwand auch die vorderen Segmente der zweiten und dritten Rippe sowie der obere Teil des Brustbeins reseziert. Die Freilegung des gesunden Brustwandgewebes und der viszeralen Pleura (Abbildung 8A) wurde zusammen mit dem pleuralen Débridement durchgeführt. Schließlich wurde ein gestielter transversaler Rectus abdominis-Muskellappen (TRAM) entnommen und zur Fixierung des Brustwanddefekts verwendet (Abbildung 8B,C). Zwei Tage später trat eine Nekrose auf, die eine erneute Operation zum Austausch des Lappens erforderte (Abbildung 8D).

Abbildung 8 Chirurgisches Vorgehen bei Fall 4. (A) Debridement; (B) Rotation des gestielten transversalen Rectus abdominis Muskellappens; (C) postoperative Rekonstruktion; (D) Nekrose des Lappens nach 2 Tagen.

Alternativ wurde zur Deckung des Defekts ein Latissimus-dorsi-Muskellappen verwendet (Abbildung 9A), aber nach vier Tagen trat erneut eine Nekrose auf (Abbildung 9B).

Abbildung 9 Chirurgisches Vorgehen bei Fall 4: die erste Wiederherstellung. (A) Latissimus-dorsi-Lappen; (B) Versagen des zweiten Lappens.

Das große Omentum wurde daher durch einen subkutanen Tunnel vom Abdomen zum Thorax mit Hilfe des laparoskopischen Zugangs ausgerissen. Das Zwerchfelloperculum wurde so angelegt, dass es geräumig genug war, um die Blutversorgung des großen Omentums aufrechtzuerhalten, sobald es in den vorderen Brustwanddefekt verlegt war. Der große Omentumstiel wurde dann mit einem Hauttransplantat aus dem rechten Oberschenkel bedeckt. Aufgrund einer erneuten partiellen Nekrose brachten wir den Patienten jedoch zum vierten Mal in den Operationssaal (Abbildung 10).

Abbildung 10 Chirurgischer Eingriff bei Fall 4: die dritte Wiederholung. (A) Nekrose des Omentallappens; (B) freies Faszientransplantat aus dem seitlichen Oberschenkel.

Ein freier Lappen aus dem linken Oberschenkel wurde entnommen. Die Gefäße des Transplantats wurden unter Vergrößerung Ende-zu-Ende an die Arteria thyroidea und die Vena jugularis interna anastomosiert. Die Spenderstelle wurde dann primär verschlossen.

Schließlich gab es keine postoperativen Probleme im Zusammenhang mit der Gefäßversorgung des Transplantats. Schließlich erholt sich der Patient langsam und stetig von den chirurgischen Eingriffen.

Ergebnisse

Bei diesen vier Patienten mit Erkrankungen des vorderen Brustkorbs hatten wir unterschiedliche Ergebnisse zwischen den beiden Gruppen.

Bei den beiden jungen Patienten, einem mit verschobener traumatischer Sternumfraktur und dem anderen mit Taubenbrust, hatten wir gute Ergebnisse bei der Korrektur der Deformitäten und der anschließenden Fixierung durch die Verwendung einer Kombination verschiedener Materialien. Wie bereits gezeigt, bestätigt das Nachuntersuchungs-CT das gute kosmetische Ergebnis mit einer zufriedenstellenden Rekonstruktion und einer regelmäßigen Bewegung. Sowohl die Patienten als auch die Eltern beschreiben ein verbessertes emotionales Wohlbefinden und Selbstvertrauen sowie eine Steigerung der körperlichen und sozialen Aktivitäten von vor bis nach der Operation.

Der postoperative Verlauf war bei den beiden ältesten Patienten, die zuvor wegen Brustkrebs operiert und bestrahlt wurden, kompliziert. In beiden Fällen kam es zu einer Hautdehiszenz, die eine weitere chirurgische Revision erforderlich machte.

Schlussfolgerungen

Verformungen der vorderen Brustwand können als Folge von angeborenen Fehlbildungen, Traumata, Neubildungen (wie Metastasen oder Primärtumoren), Strahlenbehandlung und Infektionen auftreten.

Es besteht eine gewisse Uneinigkeit darüber, welche Brustwandläsionen repariert werden sollten, aber in der Regel müssen Verletzungen, die kleiner als 5 cm an irgendeiner Stelle sind, und solche, die bis zu 10 cm im hinteren Bereich liegen, aus funktionellen Gründen nicht repariert werden (3).

Im Laufe der Jahre wurden mehrere chirurgische Verfahren beschrieben, die verschiedene Materialien für die Reparatur oder Stabilisierung der Brustwand umfassen. Insbesondere nach ausgedehnten Brustwandresektionen ist es von größter Bedeutung, eine optimale Stabilisierung und Abstützung des Brustkorbs zu gewährleisten, Atemversagen, paradoxe Atembewegungen und Herniationen thorakaler Organe zu vermeiden, chronische postoperative Schmerzen zu verhindern und akzeptable kosmetische Ergebnisse zu erzielen (1). Optimale Ergebnisse werden mit einer Kombination aus starren und biologischen Prothesenmaterialien (13) oder autogenem Gewebe erzielt.

Wir berichten hier über eine kleine Fallserie von 4 Patienten, die wegen vier verschiedener Erkrankungen mit vier verschiedenen Techniken behandelt wurden. Die Wahl des Implantattyps erfolgte nach den Eigenschaften des idealen prothetischen Materials, wie sie von Le Roux und Shama (2) beschrieben wurden:

• Steifigkeit, um paradoxe Bewegungen auszuschließen;
• Inertheit, um das Einwachsen von Fasergewebe zu ermöglichen und die Wahrscheinlichkeit einer Infektion zu verringern;
• Fräsbarkeit, damit es zum Zeitpunkt der Operation in die geeignete Form gebracht werden kann;
• Radioluzenz, um eine röntgenologische Kontrolle der zugrunde liegenden Probleme zu ermöglichen.

Mit diesen Grundsätzen im Hinterkopf haben wir verschiedene Materialien verwendet, immer in Kombination, um die darunter liegenden Strukturen zu bedecken und zu schützen und einen schlaffen Brustkorb und paradoxe Atmung zu verhindern.

Außerdem möchten wir hervorheben, wie diese Materialien, die üblicherweise in anderen Fachgebieten verwendet werden, zu einer synergetischen Wirkung mit Patches oder Titanplatten/-matten führen können, um ein optimales Ergebnis bei thoraxchirurgischen Brustwandrekonstruktions-/Stabilisierungsszenarien zu erzielen.

Die Idee hinter der resorbierbaren Knochenfixationsvorrichtung aus PLLA (Poly-L-Milchsäure), die wir als Knochenmarkinfibulator verwendet haben, besteht darin, die Arbeit der Titanstäbe erheblich zu stabilisieren. Das Zipfix-System wurde entwickelt, um einen schnellen Sternum-Verschluss zu ermöglichen. Das System besteht hauptsächlich aus PEEK (Polyetheretherketon). Es ist einfach anzuwenden, biokompatibel und nach Entfernung der Edelstahlnadel mit der Magnetresonanz kompatibel. Wir verwendeten dieses Material zur Fixierung des Klavikulargelenks und der Rippenplatten.

Der 3D-Scan spielte eine entscheidende Rolle für den Erfolg unserer rekonstruktiven Brustkorboperation, da er uns half, den chirurgischen Ansatz auf der Grundlage der räumlichen Verteilung des zu korrigierenden oder zu entfernenden erkrankten Bereichs zu korrigieren.

Schließlich führt eine multidisziplinäre Planung zusammen mit einem rationalen chirurgischen Ansatz zu guten Ergebnissen und dazu, die richtige Lösung im Falle von Komplikationen zu finden, wie in unserer kleinen Fallserie berichtet.

Dankeschön

Wir möchten Frau Simonetta Padovani und Frau Nadia Lanni für ihre hervorragende Arbeit bei der Erfassung der klinischen Daten danken, die mit großer Professionalität und Einfühlungsvermögen die Interaktionen mit unseren Patienten und ihren Familien bewältigt haben.

Finanzierung: Keine

Fußnote

Provenienz und Peer Review: Dieser Artikel wurde von den Gastherausgebern (Francesco Zaraca, Reinhold Perkmann, Luca Bertolaccini und Roberto Crisci) für das Schwerpunktheft „Thoraxchirurgie ohne Grenzen“ in Current Challenges in Thoracic Surgery in Auftrag gegeben. Der Artikel wurde zur externen Begutachtung geschickt, die von den Gastherausgebern und der Redaktion organisiert wurde.

Interessenkonflikte: Alle Autoren haben das einheitliche Offenlegungsformular der ICMJE ausgefüllt (abrufbar unter http://dx.doi.org/10.21037/ccts.2020.02.05). Das Schwerpunktheft „Thoraxchirurgie ohne Grenzen“ wurde von der Redaktion ohne jegliche Finanzierung oder Förderung in Auftrag gegeben. ND ist von Februar 2020 bis Januar 2022 unbezahltes Mitglied des Editorial Board von Current Challenges in Thoracic Surgery. Die Autoren haben keine weiteren Interessenkonflikte zu erklären.

Ethische Erklärung: Die Autoren sind für alle Aspekte der Arbeit verantwortlich und stellen sicher, dass Fragen in Bezug auf die Genauigkeit oder Integrität eines Teils der Arbeit angemessen untersucht und geklärt werden. Da es sich bei dieser Arbeit um eine retrospektive Studie handelt, war keine Genehmigung der Ethikkommission und keine informierte Zustimmung der Patienten erforderlich. Die Studie wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki (in der überarbeiteten Fassung von 2013) durchgeführt.

Open Access Statement: Dies ist ein Open-Access-Artikel, der gemäß der Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0) verbreitet wird, die die nicht-kommerzielle Vervielfältigung und Verbreitung des Artikels unter der strikten Bedingung erlaubt, dass keine Änderungen oder Bearbeitungen vorgenommen werden und die Originalarbeit ordnungsgemäß zitiert wird (einschließlich Links sowohl zur formalen Veröffentlichung über den entsprechenden DOI als auch zur Lizenz). Siehe: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

1. Sanna S, Brandolini J, Pardolesi P, et al. Materials and techniques in chest wall reconstruction: a review. J Vis Surg 2017;3:95.
2. Hameed A, Akhtar S, Naqvi A, et al. Rekonstruktion komplexer Brustwanddefekte mit Polypropylennetz und einem gestielten Latissimus-dorsi-Lappen: eine 6-jährige Erfahrung. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:628-35.
3. Brichon PY, Wihlm JM. Korrektur einer schweren Kropftaubenbrust durch dreifache Sternum-Osteotomie mit einer neuartigen Titan-Rippenkäfig-Fixierung. Ann Thorac Surg 2010;90:e97-9.
4. Lam CR, Taber RE. Surgical treatment of pectus carinatum. Arch Surg 1971;103:191-4.
5. Saito T, Iguchi A, Sakurai M, et al. Biomechanische Studie eines Poly-L-Lactid (PLLA) Sternum-Pins beim Sternum-Verschluss nach Herz-Thorax-Chirurgie. Ann Thorac Surg 2004;77:684-7.
6. Athanassiadi K, Gerazounis M, Moustardas M, et al. Sternumfrakturen: retrospektive Analyse von 100 Fällen. World J Surg 2002;26:1243-6.
7. Severson EP, Thompson CA, Resig SG, et al. Transverse sternal nonunion, repair and revision: a case report and review of the literature. J Trauma 2009;66:1485-8.
8. Queitsch C, Kienast B, Voigt C, et al. Treatment of posttraumatic sternal non-union with a locked sternumosteosynthesis plate (TiFix). Injury 2011;42:44-6.
9. Cahan WG, Woodard HQ, Higinbotham NL, et al. Sarcoma arising in irradiated bone: report of 11 cases. Cancer 1948;1:3-29.
10. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1227-32.
11. Yap J, Chuba PJ, Thomas R, et al. Sarkom als Zweitmalignom nach Behandlung von Brustkrebs. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:1231-7.
12. Zhou Y, Zhang Y. Single- versus 2-stage reconstruction for chronic post-radiation chest wall ulcer. Eine 10-jährige retrospektive Studie zu chronischen strahleninduzierten Geschwüren. Medicine 2019;98:e14567.
13. Tamburini N, Grossi W, Sanna S, et al. Brustwandrekonstruktion mit einem neuen Titannetz: eine multizentrische Erfahrung. J Thorac Dis 2019;11:3459-66.