Obwohl Antibiotika die beste Erstbehandlung sind, ist ein chirurgischer Eingriff gerechtfertigt, wenn ein Kind:
- eine Sehbehinderung, eine vollständige Ophthalmoplegie oder einen gut definierten Abszess bei der Vorstellung aufweist, oder
- keine klar erkennbare klinische Besserung innerhalb von 24 Stunden (Empfehlungsstärke: C, basierend auf patientenorientierten Fallstudien).
Die antimikrobielle Therapie sollte auf die häufigsten Erreger ausgerichtet werden, die mit prädisponierenden Faktoren für orbitale Zellulitis, wie z. B. Sinusitis, assoziiert sind, und auf lokale Resistenzmuster achten (Empfehlungsstärke: C, basierend auf patientenorientierten Fallserien).
Seltene, aber schwerwiegende Risikofaktoren
Peter C. Smith, MD
Rose Family Medicine Residency, University of Colorado Health Sciences Center, Denver
Die Inzidenz von Haemophilus influenzae-bedingter periorbitaler Zellulitis scheint mit der Einführung des Hib-Impfstoffs stark zurückgegangen zu sein. Und obwohl keine nationalen Daten veröffentlicht wurden, stützen Fallserien meine klinische Beobachtung, dass die Gesamthäufigkeit der periorbitalen Zellulitis ebenfalls zurückgegangen ist.
Die Einführung des heptavalenten Pneumokokken-Impfstoffs könnte weiter zu seiner willkommenen Seltenheit beitragen. Diese sich verändernde Bakteriologie – in Verbindung mit lokalen Resistenzmustern – sollte bei der Auswahl der Antibiotika berücksichtigt werden.
Wenn ich mit dem seltenen Fall einer periorbitalen Zellulitis konfrontiert werde, berücksichtige ich immer Risikofaktoren, die mein Management verändern könnten, wie z. B. den Impfstatus und die Asplenie. Auch eine Meningitis ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation, so dass ich auch Meningitis-Risikofaktoren wie Immunsuppression, ein gleichzeitiges Trauma oder ein schlechtes Ansprechen auf die anfängliche medikamentöse Therapie im Auge behalte.
Schließlich sollte jede Frage nach einer orbitalen Beteiligung eine Notfallkonsultation nach sich ziehen.
Zusammenfassung der Beweise
Die orbitale Zellulitis ist eine schwere Weichteilinfektion im Kindesalter mit sehr unterschiedlichen Ätiologien.
- Die periorbitale (oder preseptale) Zellulitis ist gleichbedeutend mit der orbitalen Zellulitis im Stadium I, bei der es zu einer Verhärtung, Rötung, Wärme und Empfindlichkeit der periorbitalen Weichteile kommt, in der Regel als Folge einer externen Inokulation, wobei sich die Entzündung jedoch nicht auf die knöcherne Orbita ausdehnt.
- Bei den Stadien II, III und IV der orbitalen Zellulitis handelt es sich um zunehmend invasive Infektionen, die im Allgemeinen von den Nasennebenhöhlen ausgehen; sie können auch den retro-orbitalen Bereich betreffen. Diese Stadien der orbitalen Zellulitis können eine Proptose verursachen, die Sehschärfe beeinträchtigen oder als Abszesse in der Computertomographie erscheinen.1,2
Stufenweise Behandlung
Zahlreiche retrospektive Studien zur orbitalen Zellulitis der Stadien II-IV mit relativ wenigen Probanden und kleine prospektive Fallserien wurden veröffentlicht, die gemeinsame Themen für die Behandlungsempfehlungen enthalten:
- frühe intravenöse Antibiotika (wahrscheinlich für einen stationären Patienten) und
- Beteiligung von Fachärzten für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Ophthalmologie.
Es wurden keine direkten Studien zur Bewertung der Wirksamkeit spezifischer antimikrobieller Therapien durchgeführt.
Orale Antibiotika. Orbitazellulitis im Stadium I zunächst mit oralen Antibiotika behandeln.
IV Antibiotika. Ändern Sie die Behandlung auf intravenöse Antibiotika, wenn innerhalb von 24 Stunden keine Besserung eintritt oder wenn Sie Merkmale einer schwereren orbitalen Cellulitis entdecken.
Die medizinische Behandlung einer orbitalen Zellulitis im Stadium II-IV mit intravenösen Antibiotika ist der derzeitige Behandlungsstandard, bis klar ist, dass eines der folgenden Merkmale vorliegt:
- keine Besserung innerhalb von 24 bis 48 Stunden
- Sehstörungen
- komplette Ophthalmoplegie oder
- ein gut definierter Periostabszess.1,2
Chirurgie. Bei refraktären Fällen wird wahrscheinlich eine chirurgische Dekompression erforderlich sein.
Die Evidenz. In einer kleinen Fallserie (n=9) wurden 21 Kinder wegen einer preseptalen Cellulitis ins Krankenhaus eingeliefert, wobei bei 4 von ihnen später eine orbitale Cellulitis diagnostiziert wurde. Insgesamt gab es 9 Fälle von orbitaler Zellulitis; allerdings war nur in einem Fall eine operative Behandlung der orbitalen Zellulitis erforderlich.3 In einer prospektiven Studie zur Bewertung der medizinischen Behandlung (n=23) sprachen 87 % der Patienten auf intravenöse Antibiotika an.4 In einer anderen retrospektiven Studie, in der die medizinische mit der chirurgischen Behandlung verglichen wurde, wurde kein statistisch signifikanter langfristiger Unterschied bei subperiostalen Abszessen (als Komplikation der orbitalen Zellulitis) festgestellt.5
Wahrscheinliche Erreger ins Visier nehmen
Die antimikrobielle Therapie auf häufige Erreger für wahrscheinliche Infektionsquellen ausrichten und dabei auf lokale Resistenzmuster und die Erreger achten, die üblicherweise mit Sinusitis assoziiert sind (TABELLE).1,2,6-8
In einer retrospektiven Fallserie von 94 Patienten aller Altersgruppen in China wurden Staphylococcus aureus- und Streptokokken-Spezies auf der Grundlage von Kulturen, die aus Eiterungen und Abszessen am Auge entnommen wurden, nachgewiesen.6 Eine andere retrospektive Fallserie aus Vanderbilt (n=80) fand Streptokokken als häufigste Ursache, basierend auf Blut- und Wundkulturen in der Ära der Hib-Impfung; allerdings ergaben nur 12 Wunden positive Kulturen.7
TABELLE
Antibiotikum je nach Ursache und wahrscheinlichem Erreger auswählen1,2,6-8
| AUSLÖSENDES EREIGNIS | WAHRSCHEINLICHE ERREGER | BESTE MEDIKAMENTE |
|---|---|---|
| Akute Sinusitis | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis |
Penicillinase-resistente Penicilline |
| Trauma | Staphylococcus aureus Gruppe A β-hernolytische Streptokokken Zunehmende Besorgnis über Methicillin-resistenten S aureus |
Penicillinase-resistente Penicilline Cephalosporine der ersten Generation Betrachten Sie Medikamente, die für Methicillin-resistenten S. aureus |
| chronische Sinusitis | Anaerobier | Metronidazol Clindamycin |