Welche endoskopischen Kriterien gelten für die Diagnose einer säulenförmigen Metaplasie?
G.N.J. Tytgat (Amsterdam)
Ein säulenförmig ausgekleideter Ösophagus entsteht, wenn geschädigte Plattenepithelschleimhaut im distalen Ösophagus durch metaplastische säulenförmige Schleimhaut ersetzt wird. In der Regel ist der gastroösophageale Reflux der Faktor, der die Plattenepithelschleimhaut schädigt.
Mutmaßlich entwickelt sich die säulenartige Schleimhaut oft in kurzer Zeit zu ihrem vollen Umfang, meist viele Jahre bevor die Anomalie entdeckt wird. Aller Wahrscheinlichkeit nach schreitet der Prozess der säulenförmigen Metaplasie nach der ersten schädigenden Episode nicht wesentlich voran.
Definition der kolumnaren Metaplasie der Speiseröhre oder des Barrett-Ösophagus
Die kolumnare metaplastische Schleimhaut der Speiseröhre besteht aus einer oder einer beliebigen Kombination von drei Arten von Kolumenepithelien: 1) dem Magenfundus-Epithel, das durch Oberflächenschleimzellen und angrenzende Parietal- und Hauptzellen gekennzeichnet ist; 2) dem Junktionalepithel mit schleimabsondernden Zellen, die dem normalen Herzepithel ähneln; und 3) dem spezialisierten Säulenepithel, das eine Variante der unvollständigen intestinalen Metaplasie ist. Es ist das letztgenannte spezialisierte Epithel, das mit der Entwicklung von Dysplasie und Karzinom in Verbindung gebracht wird. Daher gibt es eine zunehmende Tendenz, das Vorhandensein von spezialisiertem Epithel als einziges Kriterium für die Diagnose eines Barrett-Ösophagus zu betrachten. In der Praxis erlaubt nur die Histologie die Identifizierung einer
spezialisierten Metaplasie. Da die Verteilung der Metaplasie lückenhaft sein kann, wird empfohlen, alle 2 cm Biopsien aus allen Quadranten des säulenartig ausgekleideten Segments zu entnehmen.
Die säulenförmige Mukosa stammt wahrscheinlich entweder von den submukösen Ösophagusdrüsen, der Magenkardia oder möglicherweise von verbliebenen pluripotenten Stammzellen, die sich im basalen Bereich des Plattenepithels befinden.
Die Definition der ösophagealen säulenförmigen Metaplasie oder des Barrett-Ösophagus ist etwas umstritten. Die endoskopische Diagnose kann zum Teil wegen der Schwierigkeiten bei der genauen Lokalisierung des ösophagogastrischen Übergangs problematisch sein. Theoretisch sollte die squamokolumnare Schleimhautgrenze, die Z-Linie oder ora serrata, mit der ösophagogastrischen Grenze am unteren Rand des unteren Ösophagussphinkters zusammenfallen. Der ösophagogastrische Übergang wird endoskopisch als die proximale Ausdehnung der Magenfalten identifiziert. Doch selbst bei gesunden Menschen können die distalen 2-3 cm des Ösophagus ganz oder teilweise von Säulenepithel ausgekleidet sein. Daher sind die meisten Autoren der Ansicht, dass eine säulenförmige Metaplasie nur dann diagnostiziert werden sollte, wenn sich die säulenförmige Schleimhautgrenze mehr als 2-3 cm proximal der proximalen Ausdehnung der Magenfalten befindet, unabhängig davon, welcher Epitheluntertyp vorhanden ist. Es stellt sich natürlich die Frage, was unter einem so genannten „Kurzsegment-Barrett-Ösophagus“ zu verstehen ist, der aus kurzen Zungen oder Flecken säulenförmiger Schleimhaut im sehr distalen Segment besteht. Wenn ein solches begrenztes säulenförmiges Epithel vom „ausgeprägten“ oder „spezialisierten“ oder „intestinalen“ Typ ist, ist die Diagnose einer ösophagealen säulenförmigen Metaplasie ebenfalls angemessen.
Wenn man als Definition das Vorhandensein von „spezialisiertem“ säulenförmigem Epithel mit Becherzellen usw. verwendet. anstelle der Definition des Vorhandenseins von mehr als 3 cm säulenförmigem Epithel, dann sind die Prävalenzraten aufgrund der Einbeziehung von Patienten mit kurzen Abschnitten säulenförmiger Metaplasie etwas höher.
Die säulenförmige Metaplasie ist endoskopisch leicht zu erkennen, da sich die lachsfarbene säulenförmige Mukosa deutlich von dem blasseren Plattenepithel der Speiseröhre abhebt. Der obere Rand kann genau definiert und regelmäßig oder unregelmäßig sein, mit vielen winzigen Inseln verbleibender Plattenepithelschleimhaut, die überall verstreut sind. Da der obere Rand oft grob unregelmäßig ist, kann die Messung seiner Länge schwierig sein, da es keine allgemein anerkannten Messpunkte gibt. Die proximalen Ränder der Magenfalten sind der einzige zuverlässige endoskopische Orientierungspunkt, um den Übergang zwischen der muskulären Wand des Ösophagus und des Magens zu identifizieren.
Die proximale Ausdehnung der Magenfalten sollte als fester, reproduzierbarer anatomischer Orientierungspunkt dienen, dessen Abstand zu den Schneidezähnen von einer Endoskopie zur nächsten nicht variieren sollte. Der squamokolumnare Schleimhautübergang befindet sich normalerweise innerhalb von 2 cm von der proximalen Ausdehnung der Magenfalten.
Erscheinungsbild des verschobenen squamokolumnaren Schleimhautübergangs
Der squamokolumnare Schleimhautübergang ist aufgrund des Kontrasts zwischen der perlweißen oder rosafarbenen Plattenepithelschleimhaut und der röteren säulenförmigen Schleimhaut leicht zu erkennen. Der Schleimhautübergang kann relativ gerade sein, häufiger ist er jedoch unregelmäßig mit Zungen, Fingern oder flammenartigen Fortsätzen. Häufig
sind kleine Flecken von Plattenepithelschleimhaut um den Übergang zwischen Plattenepithel und Säulenschleimhaut verstreut, der sogenannte „Inseltyp“. Eine eher gerade Linie soll häufiger bei angeborenen Metaplasien auftreten, während der Inseltyp häufiger bei refluxinduzierten Metaplasien vorkommt.
Endoskopisches Erscheinungsbild der säulenförmigen Schleimhaut
Dem aufmerksamen Endoskopiker mag es leicht fallen, dass sich das Erscheinungsbild der Schleimhaut am ösophagogastrischen Übergang von der Schleimhaut unterscheidet, die die Hiatushernie des Magens bedeckt. Die Schleimhaut glänzt anders und ist in der Regel etwas weniger rosa gefärbt.
Das Kolumnarepithel hat typischerweise eine samtige Oberfläche und ein lachsfarbenes Aussehen. Nicht selten zeigen winzige verbleibende Flecken von Plattenepithel die Höhe der ursprünglichen Plattenepithel-Säulenschleimhautgrenze an. Das metaplastische Säulenepithel ist in der Regel endoskopisch leicht zu erkennen, wobei sich das lachsrosa, samtartige Aussehen von der eher perlmuttartigen, weißlichen Plattenepithelschleimhaut abhebt. Gelegentlich kann das Erscheinungsbild des säulenförmigen Segments jedoch recht variabel sein. Manchmal ist die Schleimhaut völlig glatt und glitzernd. Manchmal gibt es Unregelmäßigkeiten in der Farbe, mit Flecken von Erythem und Zonen von weißer Vernarbung. Auch punktförmige Rötungen und ein etwas netzartiges oder löchriges Aussehen können sichtbar sein, das dem Aussehen der Magenschleimhaut ähnelt. Manchmal ähnelt das Erscheinungsbild dem einer atrophischen Gastritis, wobei das Gefäßmuster durch die transparente Schleimhautschicht sichtbar ist. Gelegentlich kommt es zu einer auffälligen Akzentuierung des Gefäßmusters, insbesondere auf der Höhe des ursprünglichen gastroösophagealen Übergangs. Bei anderen Patienten ist das Schleimhautrelief leicht uneben, fein knotig und fast „mammillär“ im Aussehen.
Ulzerationen sind innerhalb des säulenartig ausgekleideten Segments nicht ungewöhnlich. Oft sind die Geschwüre eher oberflächlich und von weißlichem Aussehen. Barrett-Ulzera können entweder einzeln oder mehrfach auftreten. Gelegentlich gibt es Hinweise auf eine ausgedehnte Ulzeration. Am häufigsten treten Barrett-Ulzera im distalen Teil des Säulensegments auf. Komplikationen von Barrett-Ulzera sind Blutungen und selten Perforation. Nicht selten sind innerhalb des Barrett-Segments Bereiche mit linearen oder ineinander verschlungenen Narbenlinien zu sehen, die vermutlich eine Narbenbildung nach einer vorangegangenen Ulzeration darstellen.
Abschließende Bemerkungen
Endoskopie und Mehrfachbiopsien sind von entscheidender Bedeutung für die Diagnose der Ösophagus-Säulenmetaplasie. Die eindeutige Entdeckung der proximalen Ausdehnung der Magenfalten und der verschobenen squamokolumnaren Schleimhautverbindung sind wesentliche Elemente für eine korrekte Diagnose. Die Kurzsegment-Säulenmetaplasie erfordert den histologischen Nachweis eines „spezialisierten“ oder „intestinalen“ Säulenepithels.
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