Dedo en gatillo

Introducción

Cada dígito de la mano tiene la capacidad de moverse libremente a través de un ROM completo en flexión y extensión.

La eficacia, fluidez y contundencia de dichos movimientos son posibles gracias a varias «poleas» en el dedo de la mano. Estos sistemas de poleas están compuestos por una serie de estructuras de tipo retinacular que son de naturaleza anular o cruciforme. Hay cinco poleas anulares (A1-A5) y tres cruciformes (C1-C3).

Se cree que el gatillo está causado por la inflamación y posterior estrechamiento de la polea A1 del dedo afectado, normalmente el tercero o el cuarto. La polea A1 es la más afectada, pero hay algunos casos en los que las poleas A2 y A3 están afectadas. También puede producirse en el pulgar y entonces se denomina pulgar en gatillo. Una diferencia de tamaño entre la vaina del tendón flexor y los tendones flexores puede dar lugar a anomalías del mecanismo de deslizamiento al provocar una abrasión real entre las dos superficies, lo que da lugar al desarrollo de una inflamación progresiva entre los tendones y la vaina.

Comúnmente, el dedo en gatillo se denomina «tenosinovitis estenosante». Sin embargo, hay estudios histológicos que demuestran que la inflamación se produce más en las vainas de los tendones que en el tendosinovio, lo que hace que este nombre sea una falsa representación de la fisiopatología real de la afección.

Epidemiología/Aetiología

Estadísticamente, es más probable que el dedo en gatillo se desarrolle en la quinta o sexta década de la vida y las mujeres tienen hasta seis veces más probabilidades de desarrollar el dedo en gatillo que los hombres. La edad media es de 58 años. La probabilidad de desarrollar el dedo en gatillo es del 2-3%, pero en la población diabética se eleva al 10%. Esto no se debe al control glucémico, sino a la duración de la enfermedad. El dedo en gatillo puede aparecer de forma concomitante en pacientes con:

• Síndrome del túnel carpiano
• Enfermedad de DeQuervain
• Hipotiroidismo
• Artritis reumatoide
• Enfermedad renal
• Amiloidosis

Ha habido muchas causas potenciales del dedo en gatillo discutidas en toda la literatura. Sin embargo, hay poca o ninguna evidencia sobre la etiología precisa.

• Se han propuesto causas del dedo en gatillo relacionadas con el trabajo, pero las investigaciones que las relacionan son muy poco consistentes
• Los autores sugieren que el dedo en gatillo puede manifestarse a partir de cualquier actividad que requiera una flexión forzada y prolongada de los dedos (es decir llevar bolsas de la compra o un maletín, escribir de forma prolongada, escalar o agarrar de forma extenuante pequeñas herramientas u objetos con bordes afilados)
• Es importante tener en cuenta que la causa del dedo en gatillo suele ser de naturaleza multifactorial
• La afección podría desarrollarse de forma idiopática o secundaria a otras patologías

Presentación clínica

El dedo en gatillo tiene una gama de presentaciones clínicas. Inicialmente, los pacientes pueden presentar un chasquido indoloro durante el movimiento del dedo. Esto puede progresar a un enganche o chasquido doloroso, normalmente en las articulaciones MCP o PIP.

Los posibles síntomas adicionales son:

• Rigidez e hinchazón (especialmente por la mañana)
• Bloqueo intermitente del dedo durante la flexión activa que requiere una fuerza pasiva para extender el dedo
• Bloqueo o chasquido del dedo en posición flexionada y luego chasquido recto
• Pérdida de la flexión/extensión completa
• Nódulo doloroso palpable proximal a A1, y/o dedo bloqueado en posición de flexión
• Ligero engrosamiento en la base del dedo y dolor que puede irradiarse a la palma de la mano o a la cara distal del dedo

Diagnóstico diferencial

La característica principal del dedo en gatillo es el chasquido y/o enganche con el movimiento del dedo. Sin embargo, esta característica no es exclusiva del dedo en gatillo. Otras etiologías asociadas con un dedo de bloqueo incluyen:

• Contractura de Dupuytren
• Distonía focal
• Tumor del tendón / vaina del flexor
• Anomalías óseas del esamoide
• Post-traumático del tendón de la cabeza metacarpiana

Las quejas de dolor en la articulación MCP podrían estar asociadas a cualquiera de las siguientes:

• DeQuervain (sólo para el pulgar en gatillo)
• Lesión del ligamento colateral cubital / pulgar de guardabosques
• Esguince de la articulación MCP
• Lesión del aparato extensor
• Osteoartritis de la articulación MCP

El diagnóstico del dedo en gatillo se basa en los signos y síntomas del paciente. La ecografía se utiliza para medir el grosor de la vaina afectada y compararla con una vaina no afectada. El grado de engrosamiento observado en la ecografía se correlaciona con la gravedad de los síntomas. La inyección de lidocaína en la vaina flexora para aliviar el dolor y permitir el movimiento en la articulación también puede ayudar en el diagnóstico.

Lea estos documentos sobre el diagnóstico diferencial:

• Dedos gatillo: Principios, manejo y complicaciones
• Terapias de la mano: A Case Study Approach

Medidas de resultado

• Escala numérica de valoración del dolor
• Fuerza de agarre (dinamómetro de Jamar)
• Medida de resultado DASH
• Estados de la tenosinovitis estenosante (SST)
  • 1 = Normal
  • 2 = Un nódulo doloroso palpable
  • 3 = Desencadenante
  • 4 = La articulación interfalángica proximal (PIP) se bloquea en flexión y se desbloquea con la extensión activa de la articulación PIP
  • 5 = La articulación PIP se bloquea y se desbloquea con la extensión pasiva de la articulación PIP
  • 6 = La articulación PIP permanece bloqueada en posición de flexión
• Escala de valoración de la mejoría percibida por el participante en los síntomas
  • 1 = Resuelto
  • 2 = Mejorado, pero no completamente resuelto
  • 3 = No resuelto
  • 4 = Resuelto, pero desencadenando en la(s) articulación(es) interfalángica(s) distal(es) / interfalángica(s) proximal(es)
  • 5 = Resuelto a las diez semanas frente a las seis semanas
• Abrir &Cerrar la mano 10 veces – El paciente debe cerrar activamente los puños. El número de eventos desencadenantes en diez puños completos activos se puntúa entonces sobre 10. Si el dedo del paciente permanece cerrado en cualquier momento, la prueba se completa y se registra una puntuación automática de 10/10

Examen

Historia

Pregunte al paciente preguntas específicas para entender más sobre la naturaleza de sus síntomas que le ayudarían en el diagnóstico de su condición como:

• Traumatismo reciente
• Movimientos repetitivos relacionados con el trabajomovimientos repetitivos relacionados con el trabajo
• Bloqueo o chasquido al flexionar o extender el dígito afectado
• Dolor irradiado a la palma de la mano o a los dígitos

Historia médica anterior

• Los individuos diabéticos tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollar el dedo en gatillo
• Los trastornos que causan cambios en el tejido conectivo, como la AR y la gota, también se asocian con el dedo en gatillo

Observación

• Un dedo bloqueado en flexión
• Cambios proliferativos óseos en la articulación sub-articulación PIP adyacente

Palpación

• Nódulo doloroso en la MCP palmar secundario a hinchazón intratendinosa

Rango de movimiento

• Pérdida de movimiento, particularmente en extensión

Prueba muscular manual

• Flexor Digitorum Profundus
• Flexor Digitorum Superficialis
• Fuerza de agarre utilizando el Dinámetro Jamar

Nota: Si el dedo está bloqueado, la prueba puede no ser posible.

Movilidad articular accesoria

• PIP, MCP, DIP, y CMC de todos los dedos afectados
• Tejidos circundantes
• Articulación de la muñeca

Pruebas especiales

• Mano abierta y cerrada 10x

Manejo

La naturaleza crónica de los síntomas asociados al dedo en gatillo hace que el tratamiento conservador sea difícil y a menudo frustrante. Aun así, siempre se recomiendan los cuidados conservadores (enumerados a continuación en Manejo del TP) como plan de tratamiento antes de la intervención quirúrgica.

Manejo no quirúrgico

Inyección de corticosteroides

El uso de corticosteroides ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor y la frecuencia de los disparos. La inyección se inyecta en el tendón afectado y reduce la inflamación y la presión sobre el tendón para un mejor deslizamiento por las poleas flexoras. La aplicación por parte de un médico de atención primaria es una alternativa eficaz y segura a la terapia quirúrgica. La satisfacción del paciente, la seguridad y la mejora funcional son características de las inyecciones de esteroides en comparación con el tratamiento quirúrgico. La cirugía se asocia con costes más elevados, una mayor ausencia del trabajo y la posibilidad de complicaciones quirúrgicas. Los estudios también han demostrado que la combinación de inyecciones de corticosteroides con lidocaína tiene una eficacia significativamente mayor que la lidocaína sola.

Posibles efectos secundarios

• Inflamación en el lugar de la inyección
• Infecciones locales
• Rupturas del tendón
• Reacciones alérgicas
• Atrofia del tejido graso subcutáneo

Contraindicaciones

.
• Menores de 18 años
• Tratamiento o cirugía previos en la zona en los últimos seis meses
• Posible origen traumático o neoplásico de los síntomas

Manejo de la fisioterapia

Como en todos los trastornos de la extremidad superior, los segmentos proximales deben ser examinados. Además, dado que la postura puede contribuir a los problemas distales, debe abordarse para proporcionar al paciente resultados óptimos.

Educación del paciente

Dado que el dedo en gatillo se observa como una lesión por sobreuso, la educación es muy importante. La educación debe impartirse sobre:

• Descanso
• Modificaciones de las actividades
• Herramientas especializadas
• Entablillado
• Modalidades
• Postura

Entablillado

El primer paso en el tratamiento es dejar de hacer actividades que agraven la condición. El entablillado es una de las mejores formas de limitar el movimiento. La mayoría de los autores están de acuerdo en que la intención del entablillado es alterar la biomecánica de los tendones flexores al tiempo que se fomenta el máximo deslizamiento diferencial del tendón. Sin embargo, los autores discrepan sobre qué articulaciones incluir en la férula y el grado de posicionamiento articular. Hay varias formas de entablillar a un paciente pero, en última instancia, dependerá de lo que proporcione al paciente el mayor alivio. Las férulas suelen llevarse durante 6-10 semanas. Algunos autores recomiendan colocar la articulación MCP a 0 grados y permitir el movimiento completo de la articulación DIP. Debe tenerse en cuenta que la colocación de férulas produce tasas de éxito más bajas en pacientes con síntomas desencadenantes graves o de larga duración.

Se han estudiado recientemente dos tipos principales de férulas:

1. Entablillado en la articulación DIP. Esto demostró tener una resolución en el 50% de los síntomas del paciente
2. Entablillado en la articulación MCP con 15 grados de flexión. Esto mostró tener una resolución de los síntomas del paciente del 92,9%.

Ejercicios

Se recomiendan tres ejercicios en el manejo de los dedos en gatillo particularmente después de la liberación quirúrgica:

• Bloqueo de los dedos: el paciente debe bloquear la articulación MCP y permitir que las articulaciones PIP se doblen. Este ejercicio puede realizarse con todos los dedos al mismo tiempo o individualmente. El mismo ejercicio puede repetirse en la articulación DIP. Se aconseja la repetición y la frecuencia en función del nivel de rigidez y dolor
• Deslizamiento del tendón: consulte el vídeo siguiente para ver la secuencia de movimiento
• Rango de movimiento activo: Se recomienda la abducción y aducción de los dedos para fortalecer los interóseos y los lumbricales

Otras modalidades

Modalidades como el calor/hielo, los ultrasonidos, la estimulación eléctrica, el masaje, los estiramientos y el movimiento articular (activo y pasivo) pueden tener algunos efectos positivos en el dedo en gatillo. Se cree que el calor puede ayudar al proporcionar un mayor flujo sanguíneo y extensibilidad al tendón. El estiramiento después de aplicar el calor puede proporcionar más extensibilidad con deformación plástica. Los movimientos y movilizaciones articulares aumentan la movilidad de la articulación y de los tejidos blandos mediante una tracción terapéutica lenta y pasiva y un deslizamiento traslacional.

Aunque se carece de pruebas, existen algunos casos documentados y estudios de mejora con diversas combinaciones de estas técnicas:

• 74 pacientes fueron tratados con diez sesiones de terapia de cera, ultrasonido, ejercicios de estiramiento muscular y masaje. A los tres meses, el 68,8 por ciento de los pacientes no declararon dolor ni desencadenamiento. De este 68,8 por ciento de pacientes, ninguno tenía dolor o desencadenamiento a los 6 meses
• 60 pulgares en gatillo en 48 niños fueron tratados diariamente con ejercicios pasivos de su pulgar afectado por su madre. Esto dio lugar a una tasa de curación del 80 por ciento para los pulgares en fase 2 y del 25 por ciento para los pulgares en fase 3 después de una media de 62 meses

Terapia de ondas de choque extracorpóreas

Recientemente, la terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) se ha avanzado como una posible alternativa a la cirugía para el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos en pacientes recalcitrantes al tratamiento conservador tradicional. Yildirim y sus colegas llevaron a cabo un ensayo clínico prospectivo controlado y aleatorio para determinar la eficacia de la ESWT en el tratamiento del dedo en gatillo frente a la inyección de corticosteroides. Se realizó un seguimiento de los pacientes al cabo de uno, tres y seis meses. Descubrieron que tres sesiones de tratamiento con ESWT podían ser tan eficaces como una inyección de corticosteroides para mejorar la gravedad de los síntomas y el estado funcional en pacientes con una clasificación de grado 2 según la clasificación de Quinnell. Los pacientes del grupo de ESWT recibieron 1.000 descargas con una densidad de flujo de energía de 2,1 bares (frecuencia de 15 Hz) durante tres sesiones. Hubo un descanso de una semana entre cada sesión. Descubrieron que tanto el grupo de ESWT como el de corticosteroides presentaban mejoras estadísticamente significativas en todos los resultados después del tratamiento.

Se cree que la ESWT induce la reparación de los tejidos inflamados mediante la regeneración del tejido y estimula la óxido nítrico sintasa, lo que conduce a la supresión de la inflamación en curso en los tejidos blandos. También hay pruebas leves de que uno de estos mecanismos puede tener un efecto beneficioso en el engrosamiento del tendón flexor y su vaina. Esto puede permitir superar la obstrucción en el dedo en gatillo. La ESWT ofrece una alternativa para las personas que rechazan las inyecciones de corticosteroides debido a las posibles complicaciones, o que son alérgicas a los anestésicos locales o que tienen un miedo intenso a las inyecciones («fobia a las agujas»).

Tratamiento quirúrgico

Técnica quirúrgica abierta

Cuando falla el tratamiento conservador, está indicada la cirugía. La cirugía abierta combinada con una rehabilitación eficaz permite una mejora rápida y significativa de la función de la mano con un bajo riesgo de complicaciones. Esta técnica, considerada el estándar de oro, se realiza haciendo una incisión longitudinal en el pliegue palmar sobre la articulación metacarpofalángica del dígito implicado y seguida de la liberación de los tendones flexor digitorum superficialis y profundus. Este procedimiento dura entre 2 y 7 minutos y tiene un tiempo medio de incomodidad (45 días) en el postoperatorio. Una ventaja de esta técnica es que permite visualizar la polea y, por tanto, tiene menos riesgo de dañar los nervios digitales en comparación con las técnicas endoscópicas.

Técnica quirúrgica endoscópica

Esta técnica se realiza haciendo dos incisiones: una en el pliegue palmar sobre la metacarpofalángica y otra en el pliegue volar del dedo. A continuación se introduce un endoscopio para cortar la polea liberando los tendones flexores. Este procedimiento dura de dos a nueve minutos y tiene un tiempo medio de molestias más corto (23 días) en el postoperatorio. Otras ventajas son la ausencia de cicatrices y problemas relacionados con las mismas y una rehabilitación postoperatoria más corta. Sin embargo, existe una gran curva de aprendizaje y el instrumental es costoso.

Liberación percutánea

Esta técnica puede realizarse con o sin imagen. La liberación percutánea no guiada por imágenes (a ciegas) se realiza utilizando puntos de referencia anatómicos para evitar la lesión de los tendones y las estructuras neurovasculares. El tiempo de recuperación es más corto que el de la cirugía abierta, pero la posibilidad de dañar los nervios digitales es mayor, especialmente en los dígitos 1, 2 y 5. Una nueva técnica que utiliza la guía por ultrasonidos ayuda a identificar claramente los tendones y las estructuras neurovasculares, evitando las posibles complicaciones que se presentan con la liberación percutánea no guiada por imágenes, y también se compara favorablemente con las técnicas quirúrgicas.

1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD. Dedo en gatillo: etiología, evaluación y tratamiento. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2008 Jun 1;1(2):92-6.
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