La osteoartritis (OA) de rodilla es muy común, y aproximadamente el 33%-85% de las personas mayores de 55 años presentan evidencia radiográfica de la enfermedad. El dolor de rodilla por cualquier causa está presente en el 20%-30% de las personas de 65 años o más. El dolor de rodilla afecta a 250 millones de personas en todo el mundo, y se espera que esa cifra aumente a medida que la población envejece y el dolor de rodilla provocado por la OA se hace más común. Los factores de riesgo del dolor de rodilla inducido por la OA incluyen un índice de masa corporal (IMC) elevado, lesiones articulares previas, riesgos laborales que ejercen una tensión mecánica excesiva sobre la articulación de la rodilla y una desalineación estructural. El dolor crónico de rodilla provoca discapacidad, malestar psicológico y deterioro de la calidad de vida.
Los signos y síntomas de la OA de rodilla incluyen dolor que aumenta con la actividad y mejora con el reposo, hinchazón, sensación de calor, rigidez, especialmente por la mañana o después de un periodo de inactividad, crepitación y disminución de la amplitud de movimiento.
Debido a la falta de opciones de tratamiento óptimas, se necesitan métodos alternativos para tratar a los pacientes con dolor de rodilla derivado de la OA. Una opción relativamente novedosa es la ablación por radiofrecuencia (RF) de los nervios geniculares
El tratamiento incluye opciones conservadoras como la fisioterapia, los fármacos antiinflamatorios y las inyecciones con esteroides o ácido hialurónico. Un estudio reciente encontró una mayor pérdida de cartílago y ninguna diferencia significativa en el dolor de rodilla con 40 mg de triamcinolona intraarticular en comparación con el placebo (solución salina) a los dos años. Otros estudios sobre la eficacia de las inyecciones de ácido hialurónico demuestran resultados confusos.
Para el dolor intenso o los que no han respondido al tratamiento conservador, la artroplastia total de rodilla (ATR) es una opción. El procedimiento tiene riesgos perioperatorios y postoperatorios, como el desarrollo de dolor crónico (aproximadamente el 20%) y la longevidad limitada del implante. Además, no todos los pacientes pueden someterse a una ATC por su corta edad, su elevado IMC o sus comorbilidades médicas.
Los antiinflamatorios no esteroideos pueden ayudar a controlar el dolor; sin embargo, se asocian a riesgos significativos, como la hemorragia gástrica y el aumento de los eventos cardiovasculares. También puede utilizarse la duloxetina, que está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. para el tratamiento del dolor musculoesquelético. El uso de opioides puede provocar numerosos efectos secundarios, como dependencia, tolerancia, hiperalgesia, desequilibrio endocrino y adicción.
Debido a la falta de opciones de tratamiento óptimas, se necesitan métodos alternativos para tratar a los pacientes con dolor de rodilla derivado de la OA. Una opción relativamente novedosa es la ablación por radiofrecuencia (RF) de los nervios geniculares. Los nervios geniculares surgen de las ramas de los nervios tibial y peroneo común. El nervio tibial da lugar a los nervios geniculares medial superior e inferior. El nervio peroneo común da lugar al nervio genicular lateral superior y al nervio genicular lateral inferior; sin embargo, este último no se interviene durante la radiofrecuencia debido a su proximidad con el nervio peroneo común y al riesgo de caída del pie. Una rama del vasto intermedio puede ser una cuarta diana nerviosa, especialmente para el dolor subpatelar. (Véase la figura 1.)
La ablación de RF térmica o refrigerada internamente puede utilizarse para denervar los nervios geniculares. La diana para los nervios geniculares medial superior, lateral superior y medial inferior es la unión entre el eje femoral o tibial y el epicóndilo. El objetivo para la rama del vasto intermedio es aproximadamente 2 cm por encima de la rótula en la línea media. Si se utiliza la ablación de radiofrecuencia tradicional, deben realizarse múltiples lesiones en cada objetivo. (Véase la figura 2.) Los cóndilos deben alinearse adecuadamente para calibrar con precisión la profundidad de inserción de la aguja (véase la figura 3), y las agujas deben insertarse aproximadamente a dos tercios de la distancia a través del eje femoral para los nervios geniculares medial superior y lateral superior y aproximadamente a la mitad del eje tibial para el nervio genicular medial inferior. La lesión por radiofrecuencia debe realizarse después de las pruebas sensoriales y motoras adecuadas.
Los ensayos controlados aleatorizados han demostrado la eficacia del uso de la ablación por radiofrecuencia para la denervación del nervio genicular. Choi et al.4 realizaron un ensayo controlado aleatorio y a doble ciego en el que se comparó la eficacia de la ablación de RF genicular con un procedimiento simulado. Encontraron una disminución estadísticamente significativa de las puntuaciones analógicas visuales (VAS) en el grupo de RF en comparación con el simulacro. Además, los pacientes informaron de una mejora funcional significativa y de su satisfacción con el tratamiento a los tres meses de seguimiento.
Davis et al. compararon la eficacia y la seguridad de la ablación por RF refrigerada con las inyecciones de corticosteroides en pacientes con OA de rodilla. Todos los pacientes se sometieron a un bloqueo diagnóstico de los nervios geniculares medial superior, lateral superior y medial inferior. Si los pacientes informaban de una reducción del 50% en su puntuación numérica (NRS), se les asignaba aleatoriamente la posibilidad de recibir una única inyección intraarticular de un corticosteroide o una ablación por radiofrecuencia en frío. En el grupo de ablación por radiofrecuencia refrigerada se encontraron reducciones significativas en las puntuaciones NRS, las puntuaciones de la rodilla de Oxford y el efecto global percibido hasta los seis meses, y no se informó de efectos secundarios del procedimiento. Se está llevando a cabo otro estudio en el que se compara la eficacia de la ablación por radiofrecuencia refrigerada con una única inyección intraarticular de ácido hialurónico.
La denervación por radiofrecuencia de los nervios geniculares se considera en general segura; sin embargo, entre las posibles complicaciones se encuentran la hemorragia, la infección, el dolor en el lugar del procedimiento y las quemaduras en la piel. Al realizar el procedimiento, se debe verificar que la punta del electrodo esté lo suficientemente profunda en el tejido blando para evitar quemaduras en la piel.
Aunque se requiere más investigación, la ablación por RF para aliviar el dolor de rodilla relacionado con la OA merece ser considerada como un mecanismo para reducir la administración de opioides, disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida.
Figura 1: Visual anteroposterior de la rodilla
Las radiografías en las vistas anteroposterior (A) y lateral (B) detallan los cables de acero inoxidable que se colocaron a lo largo de cuatro de las ramas nerviosas que irrigan la cápsula anterior de la rodilla. C es una vista anteroposterior, donde las flechas blancas señalan la rama del vasto intermedio que se aproxima a un curso a lo largo de la línea media del fémur anterior.
Impreso con permiso de Franco C, Buvanendran A, Petersohn J, et al. Inervación de la cápsula anterior de la rodilla humana: implicaciones para la ablación por radiofrecuencia. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:363-368.
Figura 2: Objetivos de la ablación por radiofrecuencia tradicional
Posición final de la aguja en vistas anteroposterior y lateral de los nervios geniculares superior y lateral y del nervio genicular inferior.
Impreso con permiso de Halyard Health, Inc.
Figura 3: Alineación incorrecta del epicóndilo
Vista lateral que muestra la alineación incorrecta de los epicóndilos.
Impreso con permiso de Halyard Health, Inc.