ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Malnutrición: consecuencias a largo plazo y efectos de recuperación nutricional
Ana Lydia Sawaya
ABSTRACT
La POBREZA y la desnutrición siguen siendo muy elevadas en los barrios marginales. esta condición está asociada a la falta de saneamiento y al retraso en el crecimiento. los estudios realizados en adolescentes con retraso en el crecimiento mostraron una alta susceptibilidad a ganar grasa central, una menor oxidación de las grasas, un menor gasto energético, una mayor presión arterial y un deterioro de la producción de insulina, factores todos ellos relacionados con enfermedades crónicas en etapas posteriores de la vida. una adecuada recuperación nutricional en centros de rehabilitación nutricional puede revertir las alteraciones en la composición corporal.
Palabras clave: Desnutrición, Pobreza, obesidad, diabetes, Hipertensión, recuperación nutricional.
Salud, nutrición y condiciones de vida
Hoy en día, es cada vez más claro que, para una verdadera comprensión de las enfermedades y sus consecuencias, los aspectos antropológicos, el dinamismo psicológico y el diagnóstico social de las personas físicamente frágiles deben ser considerados. Por ejemplo, han aumentado las evidencias fisiológicas de que es necesario ver al hombre como un fenómeno integrado en lugar de como partes independientes entre sí. una cantidad razonable de trabajos científicos ofrece cada vez más ejemplos de esa integralidad, como los estudios sobre los efectos de la felicidad en la salud de las personas al final de su vida. un estudio realizado en los estados unidos, por ejemplo, concluyó que, dentro de una muestra de monjas católicas, los escritos con un contenido emocional positivo a los 22 años estaban asociados con la salud y la longevidad a los 60 años (danner et al., 2001).
Por lo tanto, en lo que respecta a la fisiología, ¿qué pasa con una persona que se considera feliz? hay fuertes relaciones entre ese tipo de declaración, la esperanza de vida y la frecuencia e intensidad de las enfermedades crónicas, como las cardiovasculares, las inflamatorias y las autoinmunes (steptoe et al., 2005). tales estudios identificaron un marcador biológico inversamente correlativo a esa declaración de felicidad: el cortisol, la hormona del estrés. cuanto más altos son sus niveles en la saliva al despertar, mayor es el nivel de estrés y peor es la calidad de vida a largo plazo. Cada vez es más difícil separar al ser humano en trozos… la calidad de vida del ser humano depende de lo que siente y del sentido que le da a las cosas, y ambos están asociados a su estado fisiológico.
Esos mismos mecanismos se activan cuando la persona recibe una alimentación insuficiente en términos cuantitativos, o inadecuada en términos cualitativos (cuando hay carencia de nutrientes necesarios, como vitaminas y minerales), principalmente al principio de la vida. el órgano que controla toda nuestra actividad metabólica, el sistema nervioso, se «programa» permanentemente para ahorrar energía en forma de grasa y reducir el crecimiento, para garantizar la supervivencia en condiciones adversas. una de las hormonas esenciales para ello es el cortisol. Esa situación se llama desnutrición, y la hormona que la regula, junto con otras, es, por eso, la hormona del estrés.
También es conocido el círculo vicioso formado por ingesta inadecuada de alimentos / aumento de enfermedades: pérdida de peso, crecimiento deficiente, baja inmunidad, daños en la mucosa gastrointestinal, pérdida de apetito, mala absorción de los alimentos, importantes alteraciones metabólicas. Y siempre volvemos a la hormona del estrés -cortisol elevado-, que luego jugará un papel muy importante en la asociación de la desnutrición con las enfermedades crónicas en la fase adulta.
La desnutrición es responsable del 55% de las muertes infantiles en el mundo. Está asociada a muchas otras enfermedades y todavía hoy se considera la enfermedad más mortal para los niños menores de 5 años.
En todo el mundo y también en Brasil, el tipo de desnutrición predominante corresponde al retraso en el crecimiento, que se ha destacado como un indicador no sólo de la desnutrición, sino también de la pobreza, ya que actualmente se sabe que el factor ambiental es mucho más significativo que el genético para determinar la altura final de los individuos.
Son varias las causas del retraso en el crecimiento: la nutrición insuficiente de la madre, la desnutrición intrauterina, la falta de lactancia materna hasta los seis meses de edad, la introducción tardía de los alimentos complementarios, la cantidad y calidad inadecuadas de los alimentos complementarios, la absorción de nutrientes alterada por infecciones y enfermedades parasitarias intestinales.
El gráfico 1 muestra la importancia de la estatura como marcador eficaz y directo de la pobreza. Aquí tenemos la estatura media de tres poblaciones adultas mayores de 18 años: la población de un campamento rural del Mst (Movimiento de Trabajadores Rurales Sin Tierra), una población de habitantes de favelas (Homeless) en Maceió, alagoas, la media brasileña para hombres y mujeres y la población americana de referencia. El grupo más pobre -y con la media más baja- es el de los sin tierra. Por lo tanto, la altura es un gran indicador de pobreza.
Se estima que, en la ciudad de São Paulo, entre el 11% y el 15% de la población vive en favelas. En Maceió, por ejemplo, el 50% de la población vive en esas condiciones. la tasa de crecimiento anual de los habitantes de las favelas ha sido sistemáticamente mayor que la de los urbanos. En el estado de são Paulo, en el año 2000, esa tasa era del 2,97%, mientras que la de la ciudad era del 0,78 (Marques & torres, 2005). según datos de la alcaldía de são Paulo, la ciudad cuenta con 2.018 favelas de tamaño significativo, cuya mayor concentración se encuentra en la Zona sur, con 1.107 favelas (ibidem).
Por lo tanto, las condiciones de vida insalubres son la principal causa del ciclo de ingesta de alimentos inadecuados, que lleva a un aumento de las enfermedades: bajo peso al nacer, dieta de destete inadecuada, infecciones frecuentes y alimentación inadecuada que llevan al retraso en el crecimiento de la infancia, como se ha visto. Si la alimentación inadecuada continúa en la adolescencia y en la etapa adulta, el aumento de peso durante el embarazo será insuficiente y, por ello, el niño nacerá con bajo peso y ya desnutrido.
Datos de niños desnutridos atendidos en el Centro de Recuperación y Educación Nutricional (CREN), en são Paulo (para más detalles, ver sawaya et al., 2003), muestran que más del 70% de ellos nacen con peso bajo o insuficiente. el escenario de desnutrición en las comunidades pobres de são Paulo, principalmente en las favelas, ya comienza a delinearse antes del nacimiento. entre esos niños hay también una fuerte presencia de enfermedades infantiles. De hecho, esos son los principales factores que determinan la gravedad de la desnutrición.
Los datos del CREN muestran que, entre los niños con desnutrición moderada en tratamiento, cerca del 80% tuvo al menos un episodio infeccioso en el último mes, y, entre los desnutridos severos, esa prevalencia se elevó a cerca del 90%. por lo tanto, la diferencia se refiere principalmente a la tasa de infecciones. Además, el 60% de ellos tenía parásitos. y otro hecho muy común es la anemia, verificada en el 62% de ellos.
Todavía en lo que respecta a las infecciones, es importante señalar que a menudo son situaciones muy simples, que no tendrían grandes consecuencias en un niño normal, pero que pueden poner en peligro no sólo el aumento de peso, sino también la altura en los niños desnutridos. Así lo confirma el trabajo desarrollado en el CRen, donde los niños convalecientes permanecen todo el día (de 7h30 a 17h30), hacen cinco comidas equilibradas al día, reciben un tratamiento adecuado para las infecciones y tanto ellos como sus familias tienen la atención médica y psicológica necesaria. aun así, comprobamos que una otitis, una faringitis o una gripe ponen en peligro su crecimiento. Si estuvieran en casa, sin acceso a ese tipo de cuidados, difícilmente superarían la curva (P10) por debajo de la cual se considera que un niño está desnutrido (gráfico 3).
¿Cuáles son las consecuencias a largo plazo de la desnutrición?
Hemos demostrado anteriormente (sawaya et al., 2003) que los niños que han estado desnutridos y que no se han recuperado en cuanto a la altura presentan un cociente respiratorio mayor que los que nunca han estado desnutridos. eso significa que su organismo es fisiológicamente propenso a acumular grasa corporal. un cociente respiratorio mayor significa que la oxidación de las grasas en el cuerpo es menor. Por lo tanto, el niño crecerá menos, tendrá una masa libre de grasa más baja, tendrá un crecimiento óseo deteriorado y tenderá a utilizar la energía ingerida para la acumulación de grasa. estos resultados también se asocian a una mayor susceptibilidad a acumular grasa corporal cuando los niños desnutridos consumen una dieta más rica en grasas (sawaya et al., 1998).
Al comparar la tasa de aumento de peso de las adolescentes con retraso en el crecimiento (D) con un grupo de control (N), un estudio longitudinal (Gráfico 4) mostró que las niñas desnutridas presentaban un aumento de peso más rápido, a expensas de una reducción del gasto energético. ¿Cómo lo hacen si no se alimentan bien, y puesto que la desnutrición es necesariamente el resultado de una alimentación inadecuada/insuficiente? Reduciendo la tasa metabólica en reposo durante todo el periodo de crecimiento. Esa reducción del gasto energético para ganar peso se asocia a un aumento de la grasa corporal, principalmente en la región de la cintura, donde la acumulación de grasa es más peligrosa, ya que está estrechamente relacionada con enfermedades crónicas, como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares en la vida adulta.
En otro estudio en el que se compararon adolescentes con retraso en el crecimiento con controles sin retraso en el crecimiento, se observó una reducción en la producción de insulina por parte de las células beta del páncreas (HOMA b), y como respuesta a esa deficiencia, una mayor sensibilidad a la insulina (HOMA S). esas alteraciones pueden conducir a una insuficiencia pancreática y a un mayor riesgo de diabetes en la vida adulta (tabla 1).
Nuestros estudios también mostraron mayores niveles de presión arterial diastólica (casi toda la muestra estudiada estaba por encima del percentil 50, es decir, por encima de la mayoría de la población de referencia) en los niños y niñas que vivían en barrios marginales, lo que indicaba un mayor riesgo de hipertensión y enfermedades cardiovasculares en la vida adulta (gráfico 5).
Combinando toda esa información (Gráfico 3), podemos decir entonces que el consumo insuficiente durante el período de crecimiento provoca un estrés en el organismo, lo que lleva a un aumento de la relación cortisol/insulina. como hemos visto, la desnutrición es un potente estimulador del estrés y provoca un aumento de los niveles de cortisol y su acción catabólica. Además, la deficiencia alimentaria reduce la acción anabólica de la síntesis tisular que depende de la insulina. ese equilibrio hormonal lleva a la reducción de la hormona responsable del crecimiento, el factor de crecimiento similar a la insulina-1(IGF-1). estudios en animales de laboratorio han demostrado que esas alteraciones hormonales causan alteraciones vasculares (reducción de la elasticidad de los vasos) y renales (reducción del número de nefronas), que también podrían estar ocurriendo en los niños desnutridos y ser la causa de las alteraciones verificadas en la presión arterial y en el páncreas.
La elevada relación cortisol-insulina y el bajo IGF-1 también reducen la ganancia de masa muscular y el crecimiento lineal, además de aumentar la relación cintura-cadera y reducir la oxidación de la grasa corporal, como hemos visto. Si el niño en esa condición de vida comienza a ingerir una dieta moderna y presenta inactividad física, se producirá un aumento excesivo en la ganancia de grasa, lo que puede resultar en una asociación entre retraso en el crecimiento, obesidad, hipertensión y diabetes. Datos crecientes en la literatura han mostrado evidencias de esa asociación en la población adulta (Rosmond, 2002; Florêncio et al., 2004).
¿Qué ocurre después de la recuperación nutricional?
Si hay un tratamiento adecuado de la desnutrición en el hospital-día, los niños más gravemente desnutridos se recuperan más rápidamente, su curva de crecimiento se acelera. su potencial fisiológico de crecimiento registra que deben «apurarse» y recuperar su altura. De hecho, en el CREN, los niños recuperan la altura más rápido que el peso. Venimos verificando la recuperación de aproximadamente una desviación estándar entre los más gravemente desnutridos por año. otro dato importante es que los niños con bajo peso al nacer suelen recuperarse incluso mejor que los demás. el organismo está potencialmente preparado para recuperar lo que se perdió al principio de la vida, en la desnutrición intrauterina. Los gráficos 6 y 7 muestran la norma de recuperación media verificada.
Recientemente, cuando estudiamos a los niños que se recuperaron de la desnutrición y fueron dados de alta del CREN, observamos una composición corporal normal, a diferencia de lo que se verificó en los niños desnutridos nunca tratados y que permanecieron raquíticos durante toda su infancia y hasta la adolescencia. Entre las niñas recuperadas, la masa magra y la masa grasa corporal eran similares a lo observado en el grupo de control, formado por niños que nunca habían estado desnutridos. La densidad mineral ósea también se había recuperado y se había normalizado. entre los chicos, la composición corporal era normal, aunque sus valores eran inferiores a los de los niños del grupo de control. La densidad mineral ósea también se había normalizado (Neves et al., 2006).
Esos resultados son muy importantes, ya que demuestran que la recuperación de la altura favorece la normalización de la composición corporal, evita la acumulación de grasa descrita anteriormente y, por lo tanto, reduce el riesgo de enfermedades crónicas en la vida adulta para los niños previamente desnutridos.
Nuestra propuesta para enfrentar la desnutrición en Brasil se organiza en tres grandes direcciones. la primera tiene que ver con la capacitación y educación para enfrentar la desnutrición, con la inversión en los practicantes y actores sociales que ya trabajan en los medios de comunicación de organismos gubernamentales y privados, ambulatorios, guarderías, centros de educación infantil, escuelas, etc. En segundo lugar, es necesario crear centros de referencia en educación y recuperación nutricional, preferentemente vinculados a las universidades locales, para fomentar cursos de capacitación profesional y de liderazgo comunitario, centralización y análisis de datos y evaluación de los programas de intervención (lo que ha sido muy irregular en Brasil). En tercer lugar, también es necesario crear hospitales de día para el tratamiento de la desnutrición, financiados por sus, una estructura similar a la de las guarderías o al preescolar y una asistencia multidisciplinaria hecha por pediatras, nutricionistas, psicólogos y trabajadores sociales. esos equipos podrían atender a más de una unidad de salud (sawaya et al., 2003).
El origen de esas proposiciones es el trabajo realizado en el CREN. Hemos comprobado que una sola estructura puede desarrollar una nueva cultura para enfrentar la desnutrición en el área donde actúa. El CREN, situado en el barrio de Vila Mariana, en São Paulo, atiende directamente a más de 1.300 niños al año, y uno de los aspectos más importantes del proyecto es la cualificación de los profesionales, por ejemplo, para los programas de salud familiar. Con un solo centro fue posible dar a la desnutrición un abordaje focalizado, a un costo factible y de manera mucho más efectiva que si se tratara de una estructura no claramente identificada con los problemas de alimentación y nutrición.
Al profesor José Eduardo Dutra de Oliveira, que es miembro del Grupo de estudio sobre Nutrición y Pobreza de la AIE, le gusta decir: «Hay que desdoblar el problema de la alimentación y la nutrición, y hay que darle una dignidad específica». la relación coste-beneficio será mucho más ventajosa.
En el CREN, toda la educación nutricional se realiza a través de actividades prácticas, de prácticas culinarias y talleres de manipulación de alimentos, con los niños y sus padres. Los signos vitales se miden diariamente en los niños tratados en el hospital de día. Es fundamental actuar con rapidez para evitar el gasto energético provocado por las infecciones. De lo contrario, el niño tarda dos, tres, a veces incluso cuatro meses en recuperar el peso perdido, lo que también puede poner en peligro el crecimiento en altura.
Bibliografía
DANNER, D. D. et al. Positive emotions in early life and longevity: findings from the nun study. Journal of Personality and Social Psychology, v.80, p.804-13, 2001.
FLORÊNCIO, T. T. et al. Short stature, obesity and arterial hypertension in a very low income population in North-east Brazil. Nutrición, enfermedades metabólicas y cardiovasculares, v.14, p.26-33, 2004.
MARQUES, E.; TORRES, H. Segregação, pobreza e desigualdades sociais. São Paulo: Senac, 2005.
NEVES, J. et al. Los niños desnutridos tratados en el hospital de día o en clínicas ambulatorias muestran una recuperación lineal y una composición corporal normal. Journal of Nutrition, v.136, p.648-55, 2006.
ROSMOND, R. The glucocorticoid receptor gene and its association to metabolic syndrome. Obesity Research, p.1078-86, 2002.
SAWAYA, A. L. et al. El retraso leve del crecimiento se asocia con una mayor susceptibilidad a los efectos de las dietas altas en grasas: Studies in a shantytown population in São Paulo, Brazil. American Society for Nutritional Sciences, v.128, p.415S-420S, 1998.
__________ . Os dois Brasis: quem são, onde estão e como vivem os pobres brasileiros. Estudos Avançados, Brasil, v.17, n.48, p.21-44, 2003.
STEPTOE, A. et al. Positive affect and health-related neuroendocrine, cardiovascular, and inflammatory processes. PNAS Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, v.102, n.18, p.6508-12, 2005.
Recibido el 5.15.2006 y aceptado el 6.16.2006.
Ana Lydia Sawaya es fisióloga, profesora asociada del departamento de Fisiología de la unifesp, presidenta del Centro de Recuperación y educación nutricional (CRen), coordinadora del Grupo de estudio sobre nutrición y pobreza del Instituto de estudios avanzados de la USP, miembro del grupo de trabajo dieta, nutrición y salud a largo plazo/Iuns (International union of nutritional sciences). [email protected]
Traducido por Rodrigo sardenberg. el original en portugués está disponible en http:// www.scielo.br/scielo.php/script_sci_serial/lng_pt/pid_0103-4014/nrm_iso.