Despeje preoperatorio

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Editor Jefe: C. Michael Gibson, M.S., M.D. ; Editor Jefe Asociado: Mohammed A. Sbeih, M.D. ; Kashish Goel,M.D.

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Resumen

El objetivo de la autorización preoperatoria (evaluación médica preoperatoria) es evaluar el estado médico general del paciente para identificar cualquier enfermedad comórbida no reconocida y optimizar el estado del paciente para el procedimiento. La evaluación médica preoperatoria ayuda a los médicos a decidir si el paciente es apto para la intervención quirúrgica propuesta de acuerdo con la categoría de riesgo del paciente, también les ayuda a identificar los factores que pueden reducir el riesgo de complicaciones del paciente y proporcionar las mejores recomendaciones posibles para los cuidados postoperatorios.La autorización preoperatoria suele comenzar identificando el tipo de cirugía que se va a realizar y la categoría de riesgo del paciente que necesita esta cirugía.

Riesgo de muerte en el postoperatorio

Los pacientes pueden dividirse en diferentes categorías de riesgo en función de su evaluación médica preoperatoria. Esto ayuda a los médicos a decidir si el paciente es apto para la cirugía o procedimiento propuesto, y a identificar los factores que pueden reducir el riesgo del paciente. Hay muchos factores que pueden influir en el riesgo de complicaciones perioperatorias, incluida la muerte.

  • Anestesia

Aunque la anestesia moderna es segura, el riesgo de complicaciones quirúrgicas varía según el tipo de anestesia (general o regional). Los factores del paciente y los factores quirúrgicos son predictores de riesgo más importantes para las complicaciones postoperatorias. La clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) es un predictor de la mortalidad perioperatoria. También predice la morbilidad cardíaca y pulmonar. Clasificación ASA

Clase Alteración sistémica Tasa de mortalidad
1 Paciente sano sin enfermedad ajena al proceso quirúrgico <0.03%
2 Enfermedad sistémica de leve a moderada causada por la condición quirúrgica o por otros procesos patológicos 0,2%
3 Proceso de enfermedad grave que limita la actividad pero no es incapacitante 1.2%
4 Proceso de enfermedad grave incapacitante que es una amenaza constante para la vida 8%
5 Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 horas con o sin una operación 34%
E Sufraga para indicar una cirugía de urgencia para cualquier clase Incremento
  • Tipo de cirugía

El riesgo perioperatorio de complicaciones varía según el tipo de cirugía.

  • Edad del paciente

Algunos estudios demostraron que el riesgo de la cirugía aumenta con el avance de la edad.

  • Procedimientos de urgencia

En los procedimientos de urgencia el riesgo de complicaciones puede aumentar de dos a cuatro veces, o incluso más que en los pacientes de edad avanzada.

  • Factores pulmonares

Hay varios factores pulmonares que pueden aumentar el riesgo de complicaciones en los pacientes quirúrgicos, estos pueden ser:

  • Fumar cigarrillos.
  • Enfermedades respiratorias.
  • Hallazgos anormales en la radiografía de tórax o en la exploración física.
  • Cirugía torácica o de abdomen superior.
  • Obesidad mórbida.
  • Edad mayor de 60 años.
  • Factores cardíacos

Existen varios factores cardíacos que pueden aumentar el riesgo de complicaciones en los pacientes quirúrgicos, estos pueden ser:

  • Historia de válvulas protésicas.
  • Historia de fiebre reumática.
  • Insuficiencia cardíaca congestiva.
  • Arritmia.

Cuestionario preoperatorio del paciente

En general, el riesgo global de la cirugía es extremadamente bajo en individuos sanos.

Historia

  • Se debe preguntar al paciente por su edad. Algunos estudios han encontrado un pequeño aumento del riesgo de cirugía con la edad avanzada del paciente. La tasa de mortalidad para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos aumenta linealmente con la edad debido al aumento del número de comorbilidades con la edad avanzada.
  • Se debe preguntar al paciente si ha tenido antecedentes de:
  • Enfermedades cardíacas, latidos irregulares, soplos o fiebre reumática cuando era niño.
  • Enfermedades pulmonares, como asma, bronquitis o enfisema.
  • Dolor de pecho, angina de pecho u opresión torácica.
  • Hipertensión o hipotensión.
  • Dificultad para respirar, tos.
  • Enfermedades hepáticas, ictericia o hepatitis.
  • Problemas gastrointestinales o indigestión.
  • Diabetes.
  • Problemas de tiroides.
  • Problemas renales.
  • Debilidad o adormecimiento de las extremidades.
  • Convulsiones o desmayos.
  • Trastornos de la hemorragia.
  • Anormalidad de la coagulación de la sangre.
  • Artritis o dolor en las articulaciones.

  • Se debe preguntar al paciente sobre:
  • Alergias a alimentos o medicamentos.
  • Una lista de los medicamentos que está tomando actualmente, incluidos los de venta libre y los compuestos esteroideos. Los antiinflamatorios no esteroideos se asocian con :un mayor riesgo de hemorragia perioperatoria.
  • Algunas otras afecciones médicas en el pasado.
  • Algunas cirugías o anestesias anteriores.
  • Estado de embarazo.
  • Cualquier problema con una cirugía anterior debido a la anestesia.
  • Se debe preguntar al paciente cuándo fue la última vez que comió o bebió el día de la cirugía.
  • Se debe preguntar al paciente sobre su altura y peso. Los estudios han demostrado que la obesidad no es un factor de riesgo para la mayoría de los resultados postoperatorios adversos, con la excepción de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. Sin embargo, algunos estudios de cirugía cardíaca han mostrado tasas de complicaciones más elevadas para los pacientes obesos, como la prolongación de la estancia hospitalaria, las infecciones de las heridas y la prolongación de la ventilación mecánica.
  • Se debe preguntar al paciente por su capacidad de ejercicio, los pacientes con una tolerancia al ejercicio ilimitada suelen tener un bajo riesgo de complicaciones postoperatorias. Aquellos pacientes :pueden caminar dos cuadras en terreno llano sin síntomas,
  • Se debe preguntar al paciente si fuma cigarrillos, cuántas cajetillas al día y desde hace cuántos años.
  • Se debe preguntar al paciente si bebe alcohol. Existe un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias en los pacientes que abusan del alcohol de forma habitual.
  • Se debe preguntar al paciente sobre sus antecedentes familiares.

Pruebas de laboratorio preoperatorias

La sociedad americana de anestesiólogos recomienda no realizar pruebas de laboratorio preoperatorias de rutina en ausencia de indicaciones clínicas . En circunstancias específicas, las pruebas selectivas pueden ser apropiadas, como en pacientes con enfermedades subyacentes o factores de riesgo que aumentarían su riesgo de complicaciones quirúrgicas. También en procedimientos quirúrgicos específicos de alto riesgo deben realizarse estas pruebas. Si no hay cambios significativos en el estado clínico del paciente, puede ser seguro utilizar los resultados de las pruebas que se realizaron en los últimos cuatro meses.Estas pruebas incluyen:

1. Recuento sanguíneo completo (CBC): La anemia puede presentarse en pacientes asintomáticos y es común después de una cirugía mayor. La mortalidad postoperatoria puede predecirse por el nivel de hemoglobina preoperatorio. La prueba de hemograma debe realizarse en:

  • Pacientes de 65 años o más.
  • Pacientes que se someten a una cirugía mayor.
  • Pacientes jóvenes que se someten a una cirugía mayor con la expectativa de provocar una pérdida de sangre significativa.
  • Pacientes con antecedentes que sugieren anemia.

2. Prueba de función renal (RFT): La concentración de creatinina sérica debe solicitarse en pacientes mayores de 50 años sometidos a cirugías de riesgo intermedio o alto, también debe solicitarse si hay probabilidad de hipotensión, o cuando se vayan a utilizar medicamentos nefrotóxicos. La insuficiencia renal leve o moderada suele ser asintomática. Puede ser necesario ajustar la dosis de algunos medicamentos si el paciente tiene insuficiencia renal.

3. Electrolitos: No se recomienda realizarla de forma rutinaria si el paciente no tiene antecedentes de anomalía en los electrolitos.

4. Glucemia: La diabetes aumenta el riesgo operatorio en los pacientes sometidos a cirugía vascular o bypass coronario . No se recomienda la medición rutinaria de la glucosa en sangre en pacientes sanos antes de la cirugía, ya que algunos estudios han demostrado que los resultados anormales inesperados de la glucosa en sangre no suelen influir en el tratamiento perioperatorio.

5. Pruebas de la función hepática (LFT): No se recomienda hacer esta prueba de forma rutinaria a menos que el paciente tenga antecedentes de enfermedad hepática .

6. Pruebas de hemostasia: No se recomienda hacer los análisis de sangre del tiempo de protrombina (TP) o del tiempo parcial de tromboplastina (TTP) de forma rutinaria a menos que el paciente tenga un trastorno hemorrágico o una tendencia inusual al sangrado . Algunos médicos han sugerido que se hagan pruebas a todos los pacientes que se sometan a cirugías de riesgo intermedio o alto. Esto evita la posibilidad de que los médicos se olviden de preguntar a los pacientes sobre sus antecedentes hemorrágicos. El tiempo de sangrado no es útil para evaluar el riesgo de hemorragia perioperatoria.

7. Análisis de orina: Se suele hacer para detectar cualquier infección del tracto urinario que tenga el potencial de causar infección de la herida después de la cirugía , especialmente con la cirugía protésica. Si el análisis es positivo, el paciente debe ser tratado con antibióticos y proceder a la cirugía sin demora. Algunos estudios han demostrado que no se reduce el riesgo de infección de la herida postoperatoria si el paciente es tratado con antibióticos antes de la cirugía, por lo que no está indicado realizar la prueba de infección del tracto urinario antes de la cirugía en todos los pacientes.

8. Prueba de embarazo: Las mujeres embarazadas pueden necesitar un tratamiento perioperatorio específico, que incluye técnicas anestésicas específicas. Una cirugía electiva puede ser cancelada o pospuesta en mujeres embarazadas. La Sociedad Americana de Anestesiólogos recomienda que los médicos consideren la realización de pruebas de embarazo a todas las mujeres en edad fértil. Muchas instituciones exigen la realización de pruebas de embarazo a todas las mujeres en edad reproductiva antes de la cirugía.

9. Electrocardiograma (EKG): Debe realizarse para detectar cualquier infarto de miocardio (IM) reciente, que se sabe que se asocia a un aumento de la morbilidad y la mortalidad quirúrgicas, y también puede ser importante como punto de referencia para compararlo con el postoperatorio. En general, el electrocardiograma por sí solo puede ser un mal indicador de las complicaciones cardíacas postoperatorias. Las directrices de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) de 2007 sobre la evaluación cardiovascular perioperatoria establecen que el ECG no es útil en pacientes asintomáticos sometidos a procedimientos de bajo riesgo. Asimismo, las directrices preoperatorias de la Sociedad Europea de Cardiología de 2009 no recomiendan la realización de ECG en pacientes sin factores de riesgo. Según las directrices del ACC/AHA de 2007, se recomienda la realización de ECG de 12 derivaciones en los siguientes pacientes:

  • Pacientes que van a someterse a una cirugía vascular y presentan al menos uno de los siguientes factores de riesgo clínicos:
  • Cardiopatía isquémica.
  • Insuficiencia cardíaca compensada o previa.
  • Enfermedad cerebrovascular.
  • Diabetes.
  • Insuficiencia renal.

Es menos recomendable realizar un ECG a los pacientes programados para cirugía vascular sin factores de riesgo clínicos.

  • Pacientes que están programados para someterse a una cirugía de riesgo intermedio con enfermedad cardiovascular conocida, arteriopatía periférica o enfermedad cerebrovascular.Se recomienda con menor intensidad realizar un ECG a los pacientes programados para someterse a una cirugía de riesgo intermedio con al menos un factor de riesgo clínico.

10. Radiografía de tórax (Rx de tórax): No se recomienda realizar esta prueba de forma rutinaria antes de las operaciones en pacientes sanos, muchos estudios mostraron que un hallazgo anormal en la radiografía de tórax puede ocurrir con frecuencia, especialmente en personas de edad avanzada . Según el Colegio Americano de Médicos (ACP), si hay sospecha de enfermedad cardiopulmonar a partir de los antecedentes del paciente o de la exploración física, debe realizarse esta prueba, también en los mayores de 50 años que se someten a una cirugía de aneurisma de aorta abdominal o a una cirugía abdominal/torácica superior.La Asociación Americana del Corazón (AHA) recomienda la realización de una radiografía de tórax preoperatoria a los pacientes con obesidad mórbida (IMC ≥40 kg/m2).

11. Prueba de función pulmonar (PFT): Esta prueba sólo se recomienda en los pacientes que presentan disnea u otros hallazgos clínicos respiratorios anormales, como disminución de los ruidos respiratorios, prolongación de la fase espiratoria, estertores, ronquidos o sibilancias .

Profilaxis del tromboembolismo

El tromboembolismo después de la cirugía ortopédica puede reducirse de forma similar con aspirina o rivaroxaban ref>Anderson, David R.; Dunbar, Michael; Murnaghan, John; Kahn, Susan R.; Gross, Peter; Forsythe, Michael; Pelet, Stephane; Fisher, William; Belzile, Etienne; Dolan, Sean; Crowther, Mark; Bohm, Eric; MacDonald, Steven J.; Gofton, Wade; Kim, Paul; Zukor, David; Pleasance, Susan; Andreou, Pantelis; Doucette, Steve; Theriault, Chris; Abianui, Abongnwen; Carrier, Marc; Kovacs, Michael J.; Rodger, Marc A.; Coyle, Doug; Wells, Philip S.; Vendittoli, Pascal-Andre (2018-02-21). «Aspirina o Rivaroxaban para la profilaxis del TEV después de la artroplastia de cadera o rodilla». New England Journal of Medicine. 378 (8): 699-707. doi:10.1056/NEJMoa1712746. ISSN 0028-4793.</ref>.

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