Una mujer de 39 años acudió a mi consulta con la queja principal de una erupción entre el dedo gordo y el segundo dedo del pie desde hacía seis meses. Describió que el picor era intenso a veces. La paciente notó pequeñas ampollas que estallaban y expresaban un líquido claro. Al final, se le descamaba la piel donde se encontraban las ampollas.
La paciente había probado cremas de venta libre para el pie de atleta y ha utilizado un medicamento con receta, ketoconazol (Nizoral, Janssen Pharmaceuticals), que le recetó su médico de atención primaria. Dijo que sólo obtuvo una mejora mínima. La paciente negó tener erupciones en otras zonas de su cuerpo. Negó tener antecedentes de psoriasis o eczema.
Su historial médico anterior era notable por dislipidemia e infecciones crónicas del tracto urinario. Sus medicamentos diarios incluían fenofibrato (Tricor, AbbVie) y noretindrona/mestranol (Necon, Watson Pharma). Tomaba nitrofurantoína (Macrobid, Procter and Gamble Pharmaceuticals) cuando era necesario para las infecciones del tracto urinario. Negó cualquier antecedente de asma, fiebre del heno, alergias estacionales o atopia en su infancia. Su historial quirúrgico era notable por una colecistectomía y una reducción de pecho. Niega haber consumido tabaco o alcohol. La paciente estaba empleada como cajero de banco.
El examen físico reveló que era una mujer de 1,5 metros de estatura y 195 libras de peso que parecía gozar de buena salud. El examen vascular era notable por los fuertes pulsos pedales y el rápido llenado capilar de los dedos de los pies. Su examen neurológico era normal, con reflejos tendinosos profundos simétricos e iguales, y sensación epicrítica intacta en los dedos de los pies. El examen dermatológico reveló una erupción en el primer espacio web del pie derecho. El espacio web estaba eritematoso y había humedad. Había una fina escama. También era visible un elemento de liquenificación. La exploración ortopédica mostraba una amplitud de movimiento simétrica y sin dolor de las articulaciones del tobillo, subtalar y media del tarso.
Preguntas clave a tener en cuenta
1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?
2. ¿Cuáles son los síntomas clave de esta afección?
3. ¿Qué factores pueden agravar esta afección?
4. ¿Cuál es el tratamiento adecuado de esta afección? 
Responder a las preguntas clave del diagnóstico
1. El diagnóstico diferencial común de una erupción interdigital descamativa del pie incluye: tinea pedis vesiculobulosa aguda, dermatitis de contacto/alérgica, psoriasis pustulosa, eczema dishidrótico y pénfigo vulgar.
2. Los estadios agudos incluyen vesículas en o entre los dedos de las manos y/o de los pies, picor intenso y posible escozor. Los casos crónicos pueden incluir la descamación de la piel, la formación de costras y la fisuración de la piel. Los casos graves pueden incluir una infección secundaria por estafilococos. Las lesiones que afectan a la región periungueal pueden causar distrofia ungueal.
3. Los disolventes y detergentes pueden eliminar los aceites protectores que permiten que la piel se seque.
4. Utilizar un tratamiento corto de esteroides tópicos y mantener la piel hidratada.
Una mirada más cercana a los diagnósticos diferenciales
La tiña del pie es una de las erupciones más comunes en el pie. Las presentaciones típicas incluyen la variedad aguda, que es típicamente húmeda con vesículas y ampollas en los espacios de la web. Esta infección suele estar causada por T. mentagrophytes. La fisuración de la piel en los espacios interdigitales es frecuente, especialmente cuando hay maceración, que suele afectar a los espacios interdigitales tercero y cuarto. El tipo crónico de tinea pedis, que suele estar causado por T. rubrum, suele ser seco con escamas, fisuras y liquenificación en una distribución de mocasín. Aunque la tiña pedis puede aparecer en el dorso del pie, las zonas más comúnmente afectadas son los dedos y el pie plantar. La tiña pedis es menos probable que sea simétrica que la dermatitis de contacto.
La dermatitis de contacto es una afección dermatológica en la que se produce una reacción inflamatoria por contacto directo con una sustancia. Existen dos tipos de dermatitis de contacto. La dermatitis irritante es el tipo más común, que suele estar causada por ácidos, álcalis, suavizantes y disolventes. Clínicamente, la dermatitis de contacto irritante suele tener el aspecto de una quemadura solar.
La dermatitis de contacto alérgica es el resultado de la exposición a una sustancia a la que el cuerpo tiene sensibilidad o reacción alérgica. Los culpables comunes que causan la dermatitis alérgica de contacto son la cinta adhesiva y los adhesivos, los antibióticos tópicos (especialmente la neomicina), los tejidos, los metales (níquel), los guantes de goma/látex, las plantas (hiedra venenosa) y las fragancias en perfumes, jabones y lociones.
La erupción típica que se produce por la dermatitis alérgica de contacto incluye el enrojecimiento de la piel y vesículas que supuran y forman costras. Por el contrario, la dermatitis irritante suele aparecer en forma de piel roja, seca y agrietada (fisuras). La psoriasis es una enfermedad común clasificada como trastorno autoinmune de la piel. La psoriasis en placas se caracteriza por una escama plateada sobre una base eritematosa. El picor puede ser intenso en la psoriasis. Las zonas del cuerpo más comunes para la psoriasis son el cuero cabelludo, los codos, las rodillas y la espalda. Puede haber excoriaciones y costras en la lesión primaria. El rascado intenso puede provocar la liquenificación de la piel. La psoriasis pustulosa es una forma poco común de psoriasis. Normalmente, la enfermedad es generalizada (extendida), pero puede estar presente en una zona aislada. En el caso de la psoriasis pustulosa, frente a la psoriasis en placas, la piel es seca, roja y dolorosa al principio. Puede haber síntomas sistémicos asociados de malestar, fiebre y debilidad muscular. A menudo hay una enfermedad precedente, como una infección o una reacción a un fármaco con betabloqueantes, litio, o la retirada de esteroides orales o inyectados.
El pénfigo vulgar es una afección dermatológica caracterizada por bullas flácidas en la piel y las membranas mucosas. Las lesiones son raramente pruriginosas y pueden ser dolorosas. La enfermedad es un trastorno autoinmune causado por anticuerpos que atacan la desmogleína 1 y 3. La edad media de aparición suele estar entre los 50 y los 60 años. Las zonas de predilección más comunes son el tronco, las zonas intertriginosas, el cuello y la cabeza. 
Los aspectos a tener en cuenta a la hora de hacer el diagnóstico en este caso concreto son que el paciente ha fracasado en los tratamientos antifúngicos, la erupción es unilateral, hay ampollas y descamación de la piel, y hay un intenso picor. Es menos probable que una dermatitis de contacto o alérgica sea la causa en este caso debido a la presentación unilateral. La tiña pedis vesiculobulosa es un diagnóstico más favorable debido a la presentación unilateral y a la formación de ampollas en la piel. Sin embargo, la paciente no ha superado el tratamiento antifúngico. Las lesiones de pénfigo vulgar rara vez se asocian a prurito, pero pueden ser dolorosas. Las lesiones tienden a ser ampollas más grandes con un aspecto flácido. La psoriasis pustulosa es rara. Las lesiones tienden a tener un aspecto de vesículas/ampollas blancas y tachonadas. La piel suele estar seca, no húmeda. Puede haber dolor frente a picor.
El eczema dishidrótico es el diagnóstico correcto en este caso. El eczema dishidrótico también se conoce como pomfolix. Es un tipo común de eczema de las manos y los pies. La causa exacta es desconocida. Las fases agudas incluyen vesículas en o entre los dedos de las manos y/o de los pies. Puede haber síntomas de escozor, pero normalmente la afección se asocia a un intenso picor. En los casos crónicos, puede haber descamación, costras y fisuras en la piel. En casos graves, puede producirse una infección secundaria por estafilococos. Además, las lesiones que afectan a la región periungueal pueden causar distrofia ungueal.
Al igual que en otros tipos de eczema, los factores agravantes pueden ser los disolventes y los detergentes, que eliminan los aceites protectores que permiten que la piel se seque. Como nota secundaria, la alergia al níquel se asocia comúnmente con los pacientes que tienen eczema dishidrótico.
Cómo tratar el eczema dishidrótico
El tratamiento del eczema dishidrótico es similar al de otros tipos de eczema. Utilizar un ciclo corto de un esteroide tópico. Es muy importante educar al paciente para que mantenga la piel hidratada. Hable con el paciente de que la piel seca no tiene nada que ver con la falta de aceites en la piel, sino con la falta de agua/humedad. Beber agua es importante para mantener la piel hidratada y el mejor momento para utilizar una crema hidratante es a los dos minutos de salir de la ducha o del baño. Esta técnica atrapa la humedad en la piel frente a la adición de aceites a la piel. El agua caliente reseca mucho la piel y los pacientes deben evitarla. Además, las sales son muy secantes ya que sacan la humedad de la piel por lo que desaconsejan el uso de baños de sal.
Los esteroides tópicos que se recetan habitualmente vienen en forma de pomadas, cremas y geles. Las pomadas son mejores para la piel seca y engrosada, que suele ser visible en las fases crónicas. Evite las pomadas en los pliegues de la piel. Las pomadas son más potentes que las cremas. Las cremas con esteroides son ideales para el eczema húmedo y exudativo. Las cremas son mejores para los pliegues de la piel y debe hacer que su paciente se frote la crema hasta que desaparezca. Dejar grumos de crema puede aumentar la maceración. Los geles son mejores para las aplicaciones interdigitales húmedas debido a su efecto secante. Además, los geles son preferibles en las zonas de vello.
En conclusión
La presentación de este caso incluía una erupción cutánea unilateral y pruriginosa en el primer espacio web, que no respondía a la medicación antifúngica. Un raspado de la piel para una tinción periódica de ácido-Schiff fue negativo para la infección fúngica y realicé el diagnóstico de eczema dishidrótico. El tratamiento incluyó un curso de dos semanas de crema de triamcinolona al 0,1% (Kenalog, Bristol-Myers Squibb). Una vez que la erupción eczematosa se resolvió, el paciente comenzó una prevención adecuada evitando los irritantes y utilizando cremas hidratantes.
El Dr. Fishco está certificado en cirugía del pie y cirugía reconstructiva del retropié y el tobillo por la Junta Americana de Cirugía Podológica. Es miembro del American College of Foot and Ankle Surgeons, y es miembro de la facultad del Podiatry Institute. El Dr. Fishco ejerce su actividad privada en Phoenix.