Diagnóstico y tratamiento del eczema venoso

Introducción

El eczema venoso es común en las personas mayores y se cree que afecta al 20% de los mayores de 70 años (Oakley, 2014). Es una consecuencia de la enfermedad venosa, que afecta a alrededor del 33% de los adultos (Grudzińska y Czuba, 2014). La enfermedad venosa puede tener un impacto negativo en la calidad de vida y, si no se gestiona bien, puede provocar eczema venoso, infección y ulceración. Las enfermeras están en una posición única para gestionar la enfermedad venosa: pueden diagnosticar y tratar el eczema venoso y trabajar con los pacientes para mantener su salud y bienestar (National Institute for Health and Care Excellence, 2015a).

Enfermedad venosa: prevalencia y factores de riesgo

Como resultado de las diferentes definiciones, la prevalencia de la enfermedad venosa varía de un estudio a otro (Robertson et al, 2008). Sin embargo, sabemos que el número de personas con enfermedad venosa avanzada está aumentando debido al incremento del número de pacientes en los grupos de riesgo de enfermedad venosa, incluidas las personas mayores (Chi y Raffetto, 2015; van Langevelde et al, 2010) y los adultos con sobrepeso y obesidad (Moody, 2014; Lumley et al, 2015).

La enfermedad venosa avanzada puede conducir a la ulceración venosa; se estima que entre 70.000 y 190.000 personas en el Reino Unido tienen una úlcera en la pierna (Posnett y Franks, 2007). La enfermedad venosa avanzada y las úlceras en las piernas pueden afectar negativamente a la calidad de vida (Maddox, 2012; González-Consuegra y Verdú, 2011).

Eczema venoso

El eczema venoso es una condición inflamatoria no infecciosa que afecta a la piel de la parte inferior de las piernas (Gawkrodger, 2006). Se han utilizado diferentes términos para describirlo, como eczema gravitacional (Patel et al, 2001a) y eczema varicoso (Beldon, 2006).

La afección forma parte de un continuo de enfermedades venosas que pueden clasificarse según la clasificación Clínica Etiológica Anatómica Patológica (CEAP) que se muestra en la Tabla 1 (Eklöf et al, 2004). La clasificación CEAP se utiliza para determinar el nivel y la gravedad de la enfermedad venosa. Puede utilizarse junto con la puntuación de gravedad clínica venosa (VCSS) para evaluar la respuesta al tratamiento y los cambios en la gravedad de la enfermedad a lo largo del tiempo (Vasquez et al, 2010).

Alrededor del 10% de las personas con varices (enfermedad C2 en la clasificación CEAP) desarrollan cambios cutáneos C4, que pueden incluir eczema venoso (Marsden et al, 2013; Carpentier et al, 2004); alrededor del 3% de las personas con enfermedad venosa desarrollan una úlcera venosa (Bergan et al, 2006); y entre el 37% y el 44% de los que tienen una úlcera venosa activa (enfermedad C6) tienen eczema venoso (Patel et al, 2001b).

Patofisiología

Las arterias llevan la sangre oxigenada del corazón al resto del cuerpo, y las venas devuelven la sangre desoxigenada al corazón. Las piernas contienen venas profundas y superficiales, que tienen válvulas que impiden el reflujo de la sangre. La Fig. 1 muestra cómo estas válvulas garantizan la función venosa normal y cómo, cuando están defectuosas, pueden causar insuficiencia venosa.

Las venas profundas de las piernas pueden resultar dañadas por condiciones que elevan la presión en las venas, como el embarazo, la obesidad, los tumores abdominales o las lesiones directas (por ejemplo, la trombosis venosa profunda). La presión elevada puede estirar y separar una válvula, haciendo que funcione de forma ineficaz. Esto conduce a un nuevo aumento de la presión, que entonces daña la siguiente válvula, y así sucesivamente.

La hipertensión venosa crónica (presión alta en las venas) hace que la sangre vuelva a fluir hacia las venas superficiales de paredes finas. Éstas se estiran y dilatan, provocando un mayor reflujo de sangre, un aumento de la presión en las venas superficiales y una distensión capilar, lo que puede conducir al desarrollo de varices. La distensión capilar hace que la sangre y el plasma se filtren a los tejidos, lo que provoca una reacción inflamatoria que da lugar a eczema venoso y daños en la piel (National Eczema Society, 2015; NHS Choices, 2015a; Oakley, 2014; British Association of Dermatologists, 2013; Clinical Knowledge Summaries, 2012).

Otra característica de la enfermedad venosa son los cambios de pigmentación, comúnmente denominados manchas. Esto se debe, de nuevo, a la fuga de sangre de los capilares hacia los tejidos como resultado de una presión venosa elevada. La hemoglobina de la sangre se oxida, se produce un depósito de hemosiderina y la piel de la parte inferior de las piernas se vuelve roja o marrón (Fig. 2). La tinción es un indicador importante de la enfermedad venosa, pero a veces los profesionales sanitarios pueden interpretar erróneamente el cambio de color como un signo de infección (Graham et al, 2003).

Manejo del eczema venoso

Diagnóstico

El eczema venoso se diagnostica sobre la base de las características clínicas (Middleton, 2007; Bergan et al, 2006). Cuando hay eczema, la piel suele estar seca y puede estar enrojecida, agrietada, inflamada, con picor y escamosa (NES, 2015; Oakley, 2014; BAD, 2013; CKS, 2012; Steen, 2007). La observación cuidadosa y la clasificación CEAP son útiles para el diagnóstico. Si se ha diagnosticado un eczema venoso, la prioridad es evaluar y tratar los síntomas. La tabla 2 resume los principios del tratamiento del eczema venoso.

Eliminación de la piel liquenificada

El eczema crónico provoca cambios en la piel, como sequedad, engrosamiento, descamación y agrietamiento (Fig. 3). El engrosamiento del estrato córneo (la capa más externa de la epidermis) se conoce como hiperqueratosis (All Wales Tissue Viability Nurse Forum, 2014) y puede eliminarse mediante desbridamiento mecánico, pero otros métodos alternativos más recientes son:

• Una almohadilla de desbridamiento activo, Debrisoft (Activa Healthcare), que utiliza una capa de contacto similar al vellón para eliminar mecánicamente los restos, el tejido necrótico, la escoria y el exudado (Gray et al, 2011). Ha demostrado ser eficaz en el 94% de los casos en un grupo de 60 pacientes con heridas crónicas que requerían un desbridamiento tratado en tres ocasiones con un intervalo de aproximadamente cuatro días (Bahr et al, 2011);
• El paño de desbridamiento de heridas UCS prehumedecido de un solo uso (Medi UK), que también puede utilizarse para desbridar heridas y eliminar escamas. Contiene un agente limpiador suave que humedece y suaviza la piel, haciendo que el desbridamiento sea más eficaz (Downe, 2014). Un solo tratamiento puede proporcionar un desbridamiento significativo y no causa dolor ni molestias (Downe, 2014).

La eliminación de las escamas secas mejora el confort y la salud de la piel; también facilita que los emolientes penetren e hidraten la piel, por lo que el tratamiento con emolientes es más eficaz.

Manteniendo la salud de la piel

En pacientes con eczema venoso, la terapia con emolientes combinada con una limpieza suave de la piel es esencial para mantener la salud de la misma. Los emolientes hidratan la piel, reducen la descamación y los riesgos de brotes e infecciones. Deben utilizarse al menos una vez al día, y con más frecuencia si es necesario (Nazarko, 2010; Barron et al 2007).

Los emolientes se prescriben como parte del plan de tratamiento y del cuidado continuo. Las decisiones de prescripción deben basarse en factores como el estado de la piel y las preferencias del paciente. El recuadro 1 enumera los consejos del National Institute for Health and Care Excellence (2013a) sobre la prescripción de emolientes.

Es importante prescribir un preparado que los pacientes encuentren aceptable (NICE, 2015b, Dermatological Nursing Group, 2012), especialmente en cuanto a su contenido en lípidos y su viscosidad. Las lociones tienen el menor contenido en lípidos (y, por tanto, son ligeras y se absorben fácilmente); las cremas tienen un mayor contenido en lípidos; las pomadas tienen el mayor contenido en lípidos.

Los pacientes no siempre se aplican suficiente emoliente – o no lo hacen con suficiente frecuencia. Las enfermeras deben animarles a que se apliquen suficiente emoliente para hidratar la piel adecuadamente (Nazarko, 2015). Si un paciente sigue sin aplicarse suficiente producto, o confía en que otros se lo apliquen, puede ser útil recetarle pomadas o productos a base de parafina, ya que estos hidratan durante más tiempo. Quienes utilicen emolientes a base de parafina deben ser advertidos del riesgo de caídas -la parafina líquida y blanda al 50 % puede hacer que los suelos y las sillas sean resbaladizos- y se les debe aconsejar que no fumen ni entren en contacto con llamas desnudas, ya que la parafina es altamente inflamable (BDNG, 2012).

Tratamiento de las reagudizaciones

Los esteroides son un aspecto esencial del tratamiento en el eczema venoso grave. Se utilizan con emolientes para tratar los brotes agudos y subagudos. No hay evidencia sobre si el orden de aplicación afecta a la eficacia, pero los esteroides y los emolientes deben aplicarse con 30 minutos de diferencia (Ladva, 2012).

Los esteroides tópicos se clasifican según su potencia, y normalmente se aplican diariamente. Los esteroides tópicos potentes, como el valerato de betametasona al 0,1%, aplanan las manchas rojas elevadas de la piel y tratan la inflamación (Oakley, 2014). Deben aplicarse durante al menos dos semanas, ya que suspenderlos antes puede provocar la reaparición de los problemas. Los esteroides son más eficaces cuando se utilizan en episodios agudos de eczema; debe evitarse su uso a largo plazo, ya que pueden provocar el adelgazamiento de la piel.

Es importante que los pacientes se apliquen suficiente crema de esteroides para tratar la piel con eficacia. Utilizando la unidad de la yema del dedo (FTU), Finlay et al (1989) desarrollaron una forma práctica de calcular la cantidad de crema de esteroides que se debe aplicar. Una FTU equivale a 0,5 g de crema de esteroides y una aplicación de crema en la parte inferior de la pierna de un adulto equivale aproximadamente a tres FTU.

Tratamiento del eczema venoso infectado

Si no se trata bien, el eczema venoso puede dar lugar a una piel seca, engrosada, escamosa y agrietada que puede infectarse. Es importante comprobar si los pacientes presentan características clínicas de infección sistémica, ya que pueden necesitar terapia antimicrobiana. Los pacientes ingresados en el hospital deben ser monitorizados utilizando la Puntuación Nacional de Alerta Temprana (NEWS) y cualquier preocupación clínica escalada para una mayor evaluación (Royal College of Physicians, 2012).

La figura 4 muestra la pierna de un paciente antes y después de 10 días de tratamiento con antibióticos orales, remojos de permanganato potásico, esteroides tópicos y emolientes.

Tratamiento del eczema exudativo

Cuando la piel exuda líquido, se conoce como «eczema exudativo» e indica una infección (NHS Choices, 2015b). Empapar la piel con permanganato de potasio tiene propiedades astringentes y antisépticas y secará el exudado (BAD, 2015; Ngan, 2013); sin embargo, investigaciones recientes sugieren que esto no es efectivo contra el Staphylococcus aureus (Leitch et al, 2015).

Las pastillas de permanganato de potasio (Permitabs) se utilizan de la siguiente manera:

• Linear un cubo con una bolsa de plástico negra para reducir el riesgo de infección si el cubo se utiliza para más de un paciente;
• Disolver las pastillas en agua caliente para obtener una solución de 1:10.000, utilizando un comprimido por cada cuatro litros de agua;
• Revuelva el agua para asegurarse de que los comprimidos se han disuelto completamente;
• Pida al paciente que sumerja la pierna afectada en el cubo durante 10 a 20 minutos.

Los remojos deben hacerse una o dos veces al día y dejar de hacerse tan pronto como la piel haya dejado de supurar, normalmente después de tres a cinco días (Patel et al, 2001a). La piel se manchará de color marrón, pero esto desaparece, mientras que la aplicación de parafina blanda en las uñas de los pies antes de los remojos evitará que se manchen.

El permanganato de potasio debe almacenarse con cuidado, ya que su ingestión puede provocar una inflamación local que bloquee las vías respiratorias y la perforación del tracto gastrointestinal; también puede causar la muerte por toxicidad y fallo orgánico (NHS England, 2014). Entre 2011 y 2014, se produjeron 43 casos de ingestión accidental, uno de los cuales fue mortal.

Tratamiento de las piernas hinchadas

Las personas con eczema venoso suelen tener las piernas hinchadas, doloridas y/o palpitantes porque la acción de bombeo de las venas es ineficaz. La hinchazón también aumenta el riesgo de deterioro de la piel, especialmente en los pacientes que esperan un tratamiento para las venas varicosas que provocaron un eczema venoso, y en aquellos en los que dicho tratamiento no es adecuado.

Un método para reducir la hinchazón de las piernas es la compresión, utilizando medias de compresión o, si la hinchazón es grave, vendajes de compresión. Estos últimos pueden usarse hasta que la hinchazón se asiente, y las medias de compresión pueden usarse después para controlar los síntomas a más largo plazo (Oakley, 2014). Debe realizarse una evaluación estándar para determinar si es seguro aplicar la compresión: esto incluye el uso de un Doppler manual para calcular el índice de presión braquial del tobillo (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010). La evaluación debe ser realizada por un profesional capacitado y competente (Todd, 2016; Beldon, 2010). La compresión no debe utilizarse si existe alguna contraindicación, como la enfermedad arterial periférica.

Otro método para reducir la hinchazón es que los pacientes eleven las piernas por encima del nivel de la cadera cuando sea posible, por ejemplo, al ver la televisión. A las personas con artrosis les puede resultar incómodo sentarse con las piernas en alto, pero se les puede aconsejar que se estiren en un sofá y apoyen los pies en una almohada o en el brazo del sofá. Los pacientes deben dormir con las piernas elevadas en una cama ajustable que pueda elevarse en un extremo o con almohadas o plantillas para elevar las piernas bajo el colchón.

A quién remitir a la atención secundaria

Los pacientes con varices primarias o recurrentes sintomáticas, cambios en la piel de los miembros inferiores como pigmentación o eczema, trombosis venosa superficial y sospecha de incompetencia venosa, úlceras venosas o una úlcera venosa de la pierna curada deben ser remitidos a un servicio vascular para su evaluación y tratamiento (NICE, 2013b).

Promoción de la salud

Las enfermeras pueden trabajar con los pacientes que tienen enfermedades venosas para mejorar su salud y bienestar dándoles consejos sobre la pérdida de peso, el ejercicio adecuado y la postura. Caminar y realizar ejercicios, como la dorsiflexión del tobillo y la flexión plantar, aumentan el retorno venoso, lo que ayuda a mantener la salud de la piel. Los pacientes deben evitar estar de pie durante mucho tiempo y sentarse con las piernas cruzadas, y deben elevarlas cuando sea posible (BAD, 2013). Las enfermeras también pueden comprobar si los pacientes tienen algún problema, como el dolor, que reduzca su calidad de vida y no se haya resuelto con el tratamiento.

Conclusión

Los síntomas y complicaciones del eczema venoso tienen un efecto negativo en la calidad de vida. Las enfermeras están bien situadas para ayudar a los pacientes mediante el diagnóstico del eczema venoso, la evaluación y el tratamiento de los síntomas, la derivación de los pacientes que necesitan tratamiento para las varices, el asesoramiento sobre los cambios en el estilo de vida y el tratamiento de cualquier otro problema que reduzca su calidad de vida.