La mayoría de los encuentros de los pacientes con el podólogo son secundarios al dolor en el pie y/o el tobillo. Si trazamos una línea imaginaria que divide la parte inferior de la pierna y se extiende distalmente hasta el tercer dedo del pie, el dolor en la cara medial del pie y el tobillo suele ser directo.
El predominio del dolor medial del talón suele ser una fascitis plantar. En cuanto a los síntomas del arco medial, como la tendinitis del tibial posterior, vemos con frecuencia estos síntomas con el tipo de pie de pie valgo. Con menos frecuencia, se puede ver el síndrome del túnel del tarso. Los síndromes de dolor de primer rayo suelen estar asociados al hallux valgus o al hallux limitus. En cuanto a la enfermedad articular degenerativa, la vemos con frecuencia en la columna medial y en la segunda articulación tarsometatarsiana. Normalmente se pueden evaluar y diagnosticar estos trastornos sin mucha ambigüedad.
Según mi experiencia, el dolor en la parte lateral del pie y del tobillo presenta desafíos en el diagnóstico clínico. Si se dibuja un círculo del tamaño de un dólar de plata en el tobillo lateral en la región del maléolo lateral, se puede apreciar el importante número de estructuras que pueden ser patológicas y que están muy cerca unas de otras. Además, se puede apreciar que hay una superposición de estructuras potencialmente patológicas al hacer un examen palpatorio. Estas estructuras incluyen el peroné, el canal lateral del tobillo, los ligamentos laterales del tobillo, el seno del tarso y los tendones peroneos. Un área del tamaño del pulgar puede abarcar muchas de estas estructuras.
Distalmente en el pie, el dolor parece afectar a los dos metatarsianos laterales y a la región de la apófisis estiloide del 5º metatarsiano. Cuando se evalúa el dolor yuxtapuesto a la base del quinto metatarsiano, se suele tratar de una patología del tendón peroneo. Si el dolor está directamente sobre la apófisis estiloides, suele tratarse de lo que yo denomino «una tendinitis del peroneo brevis de inserción.»
La otra zona común de dolor será en el túnel cubital, que es donde el tendón del peroneo largo atraviesa bajo el cuboides. A menudo, una radiografía revelará un os peroneo. Cuando hay dolor a la palpación entre el cuboides y el peroné, hay que preocuparse por la tendinosis peronea, especialmente si hay algún edema en la zona. Los podólogos pueden observar una tendinitis peronea en la región retromaleolar del peroné. El síndrome de subluxación de los tendones peroneos puede estar también en esta zona. El médico puede observar una tendinitis peronea estenosante inferior a la punta del maléolo lateral. Esto es más frecuente en el tipo de pie cavo. El dolor en el pie dorsolateral que sobrepasa las bases del cuarto y quinto metatarsianos es un síndrome de estrés que denomino periostitis de los metatarsianos.
Cuando un paciente se presenta en la consulta con molestias laterales del tobillo y/o del retropié, el diagnóstico es más difícil que las molestias mediales debido a la proximidad de las estructuras anatómicas de las articulaciones, los ligamentos y los tendones. La interpretación cuidadosa de los síntomas, incluyendo el dolor y la inestabilidad, junto con un examen clínico exhaustivo es primordial.
El examen debe incluir una cuidadosa palpación y maniobras de amplitud de movimiento, pruebas de laxitud del tobillo, pruebas musculares manuales de los peroneos, inyecciones anestésicas de diagnóstico, radiografías y resonancia magnética si es necesario. No olvide observar a su paciente caminar descalzo. En cuanto a la resonancia magnética, generalmente se utilizaría como estudio confirmatorio, ya que normalmente sabemos lo que está mal y queremos descartar otras patologías menos comunes.
Para estos casos clínicamente desafiantes, encuentro particularmente útil examinar a los pacientes varias veces. Los exámenes posteriores en un paciente con un caso complicado hacen que el diagnóstico clínico sea más claro. Siempre reevalúo a un paciente después de que se realice una RMN para poder centrarme en la patología de la RMN y confirmar la correlación clínica. Sin embargo, debemos recordar que no tratamos las radiografías/resonancias magnéticas. He comprobado que la patología peronea, como los desgarros, es muy común en pacientes de edad avanzada, pero a menudo no se correlaciona clínicamente con los síntomas del paciente. Una vez que el médico ha llegado a un diagnóstico clínico firme, puede iniciar el tratamiento.
Típicamente considero la cirugía para la inestabilidad lateral del tobillo con dolor, lesiones osteocondrales sintomáticas del astrágalo, síndromes de pinzamiento y tendinosis de los tendones peroneos. Los cuidados conservadores suelen tener éxito en el tratamiento de la periostitis, las fracturas por estrés, la tendinitis aguda, el síndrome del seno del tarso y los esguinces agudos de tobillo. Para el tratamiento ortésico en el tipo de pie cavo, normalmente intentaré tratar el valgo del antepié con un recorte del primer rayo y una almohadilla de bailarina. Una cuña de valgo en el dispositivo ortopédico también puede ser beneficiosa para reducir la tensión lateral del pie.
Cuando observamos cuidadosamente los vínculos comunes con la mayoría de estos síndromes de dolor lateral, típicamente estamos viendo los tipos de pie cavo y metatarso aducto. La notable excepción es el síndrome del seno del tarso, que es más común con el tipo de pie pronado. El pie de arco alto es vulnerable a las lesiones laterales del tobillo, especialmente si existe un valgo del antepié. El tipo de pie metatarsiano aducto será un sobrecargador lateral en la marcha, lo que contribuirá a la periostitis (estrés) de los metatarsianos y a la patología del tendón peroneo. El pinzamiento óseo lateral del tobillo se debe probablemente a la tensión repetitiva y a las tensiones en la articulación lateral del tobillo, y/o a lesiones agudas que dan lugar a avulsiones, que se curan causando exostosis. Al revisar los casos de fracturas de Jones y fracturas por avulsión del quinto metatarsiano, la mayoría de las veces estos pacientes tienen un componente de metatarsus adductus.
Tengo algunas ideas finales sobre el tema de la cirugía reconstructiva. Cuando los cuidados conservadores no son satisfactorios para el paciente, hay que considerar la intervención quirúrgica. Es importante determinar la razón biomecánica de la patología subyacente.
Por ejemplo, en el caso de una deformidad rígida del pie cavo con la queja/diagnóstico principal de inestabilidad lateral del tobillo y tendinosis peronea, la reparación del tendón y los ligamentos puede no ser prudente a largo plazo. Este es uno de esos escenarios en los que es necesaria una larga discusión con su paciente para explicarle por qué empezó el problema y por qué la mera reparación de los «defectos» puede no prevenir la recurrencia.
Puede parecer agresivo o exagerado para el paciente sugerir una osteotomía calcánea de Dwyer, una osteotomía en cuña dorsiflexional (DFWO) del primer metatarsiano junto con la reparación del ligamento lateral del tobillo para un «tobillo débil». En pocas palabras, esto es lo que hace especial al podólogo. No sólo arreglamos un problema (por ejemplo, un tendón desgarrado), sino que evaluamos la biomecánica de la extremidad inferior y la incorporamos al plan de tratamiento general.