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Abstract

Antecedentes: El consumo de metanfetamina ha aumentado en los Estados Unidos durante las últimas décadas. Del mismo modo, un número cada vez mayor de pacientes traumatizados está dando positivo en metanfetamina, lo que repercute en los recursos hospitalarios y en la duración de la estancia, especialmente en las unidades de cuidados intensivos. El tratamiento de los pacientes que dan positivo en metanfetamina no está bien definido en la literatura médica.

Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática para identificar un algoritmo de tratamiento y los medicamentos utilizados en la intoxicación por metanfetamina y la abstinencia. Se siguieron las directrices PRISMA en la búsqueda y clasificación de la literatura disponible. Se definieron los criterios de inclusión. Sin embargo, debido a la escasez de informes publicados sobre este tema, se revisaron inicialmente todas las fuentes.

Resultados: La búsqueda bibliográfica arrojó 329 publicaciones, de las cuales 22 se incluyeron en esta revisión bibliográfica sistemática. Un total de x ensayos clínicos aleatorios y x modelos animales cumplieron los criterios de inclusión. No se identificó un algoritmo de tratamiento propuesto para manejar la abstinencia de metanfetamina. Actualmente no existe en la literatura un consenso en cuanto al tratamiento de los pacientes positivos a la metanfetamina. Pocos fármacos han demostrado eficacia clínica en el manejo de la abstinencia de metanfetamina. Sin embargo, algunos fármacos indicaron beneficios potenciales en modelos animales. Los más destacados, la n-acetilcisteína, el bupropión y la dextroanfetamina, podrían ser beneficiosos para su uso en el tratamiento agudo y a largo plazo de la abstinencia de metanfetamina.

Limitaciones: La mayor limitación fue la falta de estudios disponibles de nivel I, II y III en la literatura médica. Los informes publicados incluyen en su mayoría experiencias subjetivas.

Conclusiones: La actual epidemia de metanfetamina afecta a la atención médica y a los recursos de los centros de traumatología de Estados Unidos. Se carece de un consenso respecto al tratamiento de los pacientes positivos a la metanfetamina, incluyendo los agentes medicinales y el momento de su administración. Se necesitan estudios adicionales para identificar un algoritmo de tratamiento eficaz.

Palabras clave

metanfetamina, abstinencia, tratamiento, nutrición

Antecedentes

Según la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA), se ha producido un aumento significativo del consumo de metanfetamina en todo el país . La metanfetamina es una droga psicoestimulante que puede alterar drásticamente el juicio, lo que lleva a conductas violentas, a comportamientos de riesgo y a un mayor índice de lesiones intencionadas o no intencionadas. Los pacientes traumatizados que dan positivo en la prueba de la metanfetamina están principalmente implicados en accidentes de tráfico, agresiones contundentes y heridas de bala. Aquellos que sufren una lesión mientras están bajo los efectos de la metanfetamina tienen más probabilidades de ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y son sometidos a un mayor número de procedimientos de diagnóstico en comparación con los pacientes que son negativos a la metanfetamina . Swanson documentó tasas más altas de laparotomía en pacientes positivos a la metanfetamina debido a las dificultades para obtener un examen físico fiable.

De 2003 a 2005, las tasas de admisión de pacientes positivos a la metanfetamina en los centros de trauma aumentaron casi un 70%. Curiosamente, los pacientes traumatizados positivos a la metanfetamina tienden a tener puntuaciones de gravedad de las lesiones (ISS) más bajas, pero una estancia hospitalaria más larga y un mayor coste global de la atención que los pacientes negativos a la metanfetamina . El consumo de metanfetamina en pacientes traumatizados da lugar a una mayor utilización de recursos que no guarda proporción con la gravedad de la lesión.

Las recomendaciones clínicas actuales para el tratamiento de la abstinencia de estimulantes como la metanfetamina son limitadas. Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyen el alivio sintomático con líquidos intravenosos, diazepam para la agitación y el traslado a centros psiquiátricos para la agitación extrema. El traslado de los pacientes traumatizados a un centro psiquiátrico por complicaciones relacionadas con el consumo de metanfetamina no siempre es factible. El cuidado de los pacientes que sufren la abstinencia de la metanfetamina a menudo requiere el uso de restricciones y sedación química potente. Se carece de un algoritmo de tratamiento universalmente aceptado para la intoxicación y dependencia de la metanfetamina. La demanda de tratamiento de la dependencia de la metanfetamina se multiplicó por ocho entre 1992 y 2005. Sin embargo, en la última década, esta demanda ha aumentado específicamente en los centros de trauma. Nuestro grupo de trabajo intentó establecer un consenso bibliográfico e identificar protocolos de tratamiento y recomendaciones específicas para los pacientes traumatizados con metanfetamina.

Métodos

En esta búsqueda bibliográfica se utilizó un enfoque basado en PRISMA. La escasez de informes publicados llevó a considerar todas las fuentes disponibles en función de su relevancia. La búsqueda se realizó a través de PubMed, utilizando las frases clave «methamphetamine & treatment», «methamphetamine & mental illness», «methamphetamine & amantadine», «methamphetamine toxicity», «methamphetamine withdrawal», «methamphetamine alcohol withdrawal protocol», «methamphetamine withdrawal treatment», «methamphetamine and supplements» y «methamphetamine and nutrition». Se seleccionaron todos los estudios escritos en inglés sobre la base de una revisión del título y el resumen. Se filtraron los estudios que se centraban en el manejo de las pruebas de los pacientes traumatizados con metanfetamina. Independientemente de la fecha de publicación, se consideraron todos los estudios. Los estudios se clasificaron además en informes de casos, modelos animales, ensayos clínicos y revisiones bibliográficas.

Resultados

Nuestra búsqueda bibliográfica arrojó 276 estudios para las palabras «tratamiento de la abstinencia de metanfetamina», de los cuales se seleccionaron 22 en base a nuestro enfoque de selección. No se identificó un algoritmo de tratamiento para el manejo médico de la intoxicación por metanfetamina y la abstinencia. No se identificaron las indicaciones para el tratamiento de los síntomas de abstinencia con agentes medicinales o el ingreso en el hospital, como el umbral de los signos vitales o las sintomatologías específicas. Actualmente no existe en la literatura un consenso sobre el tratamiento de los pacientes positivos a la metanfetamina y son pocos los fármacos que han demostrado su eficacia clínica. La mayoría de los agentes que se han estudiado no son superiores al placebo en el manejo de la abstinencia de metanfetamina. Los fármacos que han mostrado cierta eficacia clínica no han sido corroborados en grandes estudios de seguimiento. Los modelos animales disponibles reportados en la literatura muestran potencial, sin embargo estos no han avanzado a aplicaciones de ensayos clínicos.

Discusión

Esta revisión sistemática de la literatura tuvo como objetivo identificar un consenso de tratamiento y medicamentos utilizados en la intoxicación por metanfetamina y la abstinencia, específicamente en pacientes con trauma. Actualmente no existe en la literatura un consenso ampliamente aceptado en relación con el tratamiento de los pacientes con intoxicación por metanfetamina y el síndrome de abstinencia. Pocos fármacos han demostrado eficacia clínica en el tratamiento de la abstinencia de metanfetamina y sólo hay un número limitado de ensayos aleatorios disponibles sobre este tema. Sin embargo, se identificaron ensayos clínicos que mostraron resultados prometedores para el tratamiento médico agudo de los pacientes positivos a la metanfetamina.

La N-acetilcisteína (NAC), un fármaco utilizado para tratar la sobredosis de paracetamol y la toxicidad del contraste intravenoso, también ha demostrado disminuir el deseo de consumir metanfetamina. En un estudio aleatorio controlado y doblemente ciego, los pacientes que recibieron 1.200 mg al día de NAC por vía oral durante un período de cuatro semanas, disminuyeron el deseo de consumir metanfetamina en comparación con el placebo (P<0,001). Este fármaco puede resultar útil en el contexto agudo.

El bupropión, un inhibidor de la recaptación de dopamina utilizado para tratar la depresión y la dependencia de la nicotina, se cree que aumenta las concentraciones sinápticas de dopamina. El consumo crónico de metanfetamina provoca un bajo tono dopaminérgico . Un ensayo aleatorizado y controlado con placebo sobre el bupropión en la dependencia de la metanfetamina descubrió que 150 mg BID de bupropión oral aumentaban la abstinencia de la metanfetamina en consumidores de bajo a moderado nivel. El bupropión se tolera bastante bien, con efectos secundarios limitados de insomnio, sequedad de boca y náuseas. En un estudio de 151 pacientes, el bupropión también ha demostrado producir diferencias casi estadísticamente significativas en la abstinencia de la metanfetamina en comparación con un placebo (p=0,09) , lo que posiblemente conduzca a una disminución de la reincidencia en un entorno ambulatorio.

El modafinilo es un potenciador del glutamato que produce muchos efectos contradictorios de la abstinencia de estimulantes, como el aumento de la energía, la atención, la vigilia y la locomoción, al tiempo que mejora el estado de ánimo y reduce el apetito . Los pacientes dependientes de la cocaína que fueron tratados con modafinilo informaron de un menor consumo (p=0,03) en comparación con un grupo de placebo . Aplicando esto al consumo de metanfetamina, el fármaco puede ayudar con la disforia característica de la abstinencia de metanfetamina. El modafinilo también puede disminuir el deseo de consumir metanfetamina y mejorar la cognición en general, y actualmente se está investigando en una serie de ensayos clínicos.

La extroanfetamina también ha demostrado ser beneficiosa para disminuir el deseo de consumir metanfetamina y los síntomas de abstinencia. Los investigadores han utilizado 60 mg de dextroanfetamina de liberación sostenida por vía oral durante un periodo de 8 semanas para conseguir estos resultados. La dextroanfetamina puede desempeñar un papel en la recuperación y rehabilitación de un paciente lesionado a través de un mecanismo similar al del bupropión.

El gamma-vinil GABA (GVG), un antiepiléptico que impide la descomposición del GABA, ha demostrado su eficacia para mantener la abstinencia de la metanfetamina . En un estudio de evaluación de la abstinencia, 16 de los 18 participantes que completaron el estudio de 9 semanas dieron negativo en las pruebas de metanfetamina y cocaína. La GVG se inició con 500 mg dos veces al día durante los días 1-3 y se aumentó a 1,5 g una vez al día durante los días 4-7 y a 2 g una vez al día durante los días 8-14. El día 15, los sujetos recibieron 3 g una vez al día durante 4 semanas, y luego se redujo a cero durante las siguientes 3 semanas, para un total de 137 gramos durante todo el estudio. Aunque la GVG se asocia con cambios en la agudeza visual, no se observó en el estudio.

También se ha propuesto que los antipsicóticos ayuden en el manejo de la abstinencia. En un estudio, se administró risperidona a razón de 3,6 mg/día y dio lugar a una disminución del consumo de metanfetamina y a una mejora significativa del funcionamiento motor fino al cabo de 30 días (p = 0,001) . Los medicamentos antipsicóticos pueden controlar síntomas como la irritabilidad, la agitación, la depresión, el aumento del sueño, el aumento del apetito y los dolores musculares. Se ha demostrado que los antipsicóticos resuelven estos síntomas en el plazo de una semana tras la interrupción de estimulantes como la metanfetamina . Esto apoya el uso potencial de los antipsicóticos en pacientes traumatizados con estancias hospitalarias prolongadas.

La rivastigmina es un inhibidor de la acetilcolinesterasa cuyo uso se ha estudiado en pacientes positivos a la metanfetamina. La acetilcolina se ha relacionado con los efectos de refuerzo y de activación psicomotriz de la metanfetamina, por lo que un inhibidor de la acetilcolinesterasa puede disminuir dichos comportamientos. La rivastigmina ha reducido los aumentos de la presión arterial diastólica asociados a la metanfetamina y los sentimientos de ansiedad autodeclarados, así como el deseo de consumir más drogas.

Otros agentes tienen una eficacia limitada en el tratamiento de los pacientes positivos a la metanfetamina. En un estudio se ha demostrado que la mirtazapina es bien tolerada, aunque los participantes informaron de mialgias con más frecuencia que los tratados con modafinilo. Cabe destacar que el modafinilo causó menos trastornos del sueño que la mirtazapina. Otro estudio sobre la mirtazapina reveló que puede disminuir la ansiedad y la hipersensibilidad causadas por la abstinencia de metanfetamina; sin embargo, otras investigaciones no han logrado duplicar estos resultados. La imipramina no ha mostrado ningún beneficio significativo en el tratamiento de los pacientes que consumen cocaína/metanfetamina.

El ondansetrón, un antagonista de los receptores 5-HT3 y modulador de la dopamina corticomesolímbica, funciona a través de su baja afinidad por los receptores de la dopamina y ha mostrado un beneficio potencial en pacientes ambulatorios. Algunos datos de una investigación basada en animales sugirieron que la combinación de ondansetrón con pergolida, receptor dopaminérgico basado en la ergolina, puede ser un tratamiento útil para el abuso de metanfetamina al reducir las tasas de recaída . La sertralina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, ha demostrado ser útil hasta cierto punto. Cuando se combinó con el manejo de contingencias, la sertralina permitió que más pacientes se abstuvieran de la metanfetamina en comparación con los pacientes tratados sólo con sertralina. El manejo de contingencias implica la recompensa del buen comportamiento y la aplicación del condicionamiento operante y el refuerzo, que pueden utilizarse para apoyar a los drogadictos . Sin embargo, en los pacientes con síntomas de depresión, la sertralina no mejoró los resultados en comparación con el placebo, y en realidad provocó un aumento del consumo de metanfetamina y una recaída más frecuente (p<0,05).

La lobina puede ser muy útil para el tratamiento de los consumidores de estimulantes, incluidos los de metanfetamina. Puede interactuar y estimular el transportador vesicular de monoaminas (VMAT) , así como el transportador de dopamina de la superficie celular (DAT), que son ambos lugares de acción de la metanfetamina . La lobelina se ha utilizado durante mucho tiempo para ayudar a dejar de fumar y tiene un bajo potencial de abuso. Un estudio demostró que la lobelina induce la liberación de dopamina en células de mamíferos que expresan las proteínas transportadoras de dopamina DAT y VMAT-2. En los consumidores de metanfetamina, la liberación de dopamina puede reducir la ansiedad general.

La memantina, un antagonista no competitivo del receptor de N-metil-D-aspartato (receptor de glutamato NMDA), se utilizó en un estudio de 2010 con ratas intoxicadas con metanfetamina.

Este estudio descubrió que la memantina inhibía el comportamiento desencadenado por la metanfetamina e invertía la ansiedad general . Los efectos adversos de la metanfetamina pueden tratarse potencialmente con memantina en un intento de prevenir los déficits cognitivos.

Los estudios con animales proporcionan una gran cantidad de información sobre ciertos tratamientos farmacológicos para la abstinencia de metanfetamina. Por ejemplo, un estudio probó la utilidad del propofol en ratas intoxicadas con metanfetamina y encontró una reducción del estrés oxidativo y la inflamación cerebral y una mejora de la función mitocondrial . Otro estudio demostró el papel protector de la melatonina sobre la barrera hematoencefálica en las respuestas inflamatorias inducidas por la metanfetamina . Serán necesarios más ensayos clínicos para investigar el potencial de estos fármacos para el tratamiento de la abstinencia de metanfetamina.

Limitaciones

Esta búsqueda bibliográfica sistemática estuvo limitada por la escasez de estudios de nivel I, II y III relativos al tratamiento de la intoxicación por metanfetamina y la abstinencia.

Conclusión

Esta revisión sistemática de la literatura no reveló un consenso sobre el manejo de los pacientes positivos a la metanfetamina en el ámbito hospitalario. Sin embargo, varios agentes han mostrado un beneficio clínico potencial y pueden ser considerados para su uso en el tratamiento de esta desafiante población de pacientes. El tratamiento en el contexto agudo debe dirigirse a los antojos, la descompensación, la labilidad y la agresividad. Según la literatura actual, la N-acetilcisteína a 1200 mg/día parece ser una opción razonable. La dextroanfetamina oral de liberación sostenida a 60 mg podría utilizarse para los síntomas de abstinencia. El tratamiento a largo plazo con bupropión de liberación sostenida 150 mg dos veces al día podría iniciarse tras el alta hospitalaria si hay un seguimiento adecuado para controlar sus efectos. Es necesario realizar más investigaciones antes de hacer recomendaciones sobre el posible uso de otros fármacos como el modafinilo, la risperidona, la rivastigmina y la GVG. En general, el abuso de sustancias es un problema en rápida expansión que afecta a nuestra población. Se necesitan más ensayos bien diseñados para formular un consenso claro con respecto al manejo y el tratamiento apropiados de los pacientes positivos a la metanfetamina que requieren ingreso hospitalario.

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