El presente estudio fue el primero en determinar las asociaciones de la viscosidad sanguínea con la función renal y la excreción de albúmina urinaria antes de la aparición del daño renal en la HTA. Los principales resultados del estudio son los siguientes. El aumento de la viscosidad sanguínea se correlacionó con una reducción de la función renal y una elevada excreción de albúmina en la orina. Además, la viscosidad sanguínea fue un determinante independiente de la función renal y la albuminuria en la HTA.
Factores que posiblemente determinan la viscosidad sanguínea en la HTA
El aumento de la viscosidad sanguínea se encuentra a menudo en pacientes con obesidad o síndrome metabólico.16, 21 La viscosidad sanguínea también depende de la viscosidad del plasma, la rigidez de los glóbulos rojos y el hematocrito.21 23 En cambio, la viscosidad plasmática se ve afectada por la dislipidemia, la resistencia a la insulina, la inflamación y el fibrinógeno plasmático.16, 17, 18, 19 En el presente estudio, la viscosidad sanguínea se correlacionó positivamente con el IMC, la viscosidad plasmática y el hematocrito, aunque no se evaluó la rigidez de los hematíes. Además, la viscosidad plasmática se correlacionó positivamente con los triglicéridos, el fibrinógeno plasmático y la proteína C reactiva de alta sensibilidad, pero negativamente con el colesterol HDL, resultados que concuerdan con informes anteriores16, 17, 18, 19 A partir de estos resultados, la viscosidad sanguínea podría estar determinada por el grado de obesidad, la hemoconcentración y la viscosidad plasmática en la HTA sin enfermedad renal aparente.
Efectos del aumento de la viscosidad sanguínea sobre el riñón en la HTA
Está fuera del alcance de este estudio establecer la relación causal entre el aumento de la viscosidad sanguínea y la reducción de la función renal o el aumento de la albuminuria en la HTA sin daño renal aparente. Sin embargo, nuestros resultados podrían explicarse de la siguiente manera. Según la ley de Hagen-Poiseuille, el aumento de la viscosidad sanguínea provoca una reducción del flujo sanguíneo y un aumento de la resistencia vascular en los lechos vasculares renales.1 En particular, la elevación de la resistencia vascular inducida por la viscosidad sanguínea puede ser más prominente en las arteriolas eferentes del riñón debido a la hemoconcentración debida a la filtración glomerular.4 5 La resistencia vascular elevada en las arteriolas eferentes podría aumentar la contrapresión hacia los vasos glomerulares, elevando así la presión intraglomerular para mantener la filtración glomerular ante la reducción del flujo sanguíneo renal.4, 5
La tasa de filtración glomerular puede verse afectada por las mencionadas alteraciones del flujo sanguíneo renal y de la presión intraglomerular.28 A saber, la reducción del flujo sanguíneo renal mediada por la viscosidad de la sangre aumenta la diferencia transglomerular de la presión oncótica durante la filtración, disminuyendo así la presión de ultrafiltración glomerular y la tasa de filtración glomerular.29 Por el contrario, la elevación de la presión intraglomerular mediada por la viscosidad sanguínea aumenta el gradiente de presión hidráulica transglomerular durante la filtración, aumentando así la presión de ultrafiltración glomerular y la tasa de filtración glomerular. En el presente estudio, el efecto neto del aumento de la viscosidad sanguínea podría conducir a una reducción del aclaramiento de creatinina. Además, la elevación de la resistencia arteriolar eferente mediada por la viscosidad sanguínea, así como la presión sanguínea sistémica, podrían aumentar la presión intraglomerular y, por tanto, alterar la permeabilidad glomerular frente a las proteínas, lo que daría lugar a un aumento de la excreción urinaria de albúmina4, 5, 26, 27 La resistencia vascular elevada en las arteriolas eferentes también puede reducir el flujo sanguíneo capilar peritubular, causando así isquemia intersticial,4, 5, 6 como se ha informado en la nefropatía inducida por contraste.9, 10 De hecho, estos eventos consecutivos podrían explicar los posibles mecanismos por los que el aumento de la viscosidad sanguínea puede afectar a los lechos vasculares renales en la HTA sin daño renal. Sin embargo, es bien sabido que en la HTA, la presión intraglomerular no siempre está elevada debido a una mayor vasoconstricción en los vasos de resistencia preglomerular.30 Además, es poco probable que la isquemia glomerular inducida por la vasoconstricción preglomerular aumente la excreción urinaria de albúmina en la HTA. Por lo tanto, hay que examinar la hemodinámica renal para sacar una conclusión definitiva del mecanismo de las influencias inducidas por la viscosidad sanguínea en la vasculatura renal en la HTA.
En el presente estudio, la viscosidad sanguínea se asoció con el aclaramiento de creatinina, pero la viscosidad plasmática no. En la microcirculación, como los capilares glomerulares, los elementos corpusculares de la sangre tienden a migrar hacia la línea central del flujo y la capa de plasma está en contacto directo con la pared vascular.31 Por lo tanto, parece probable que la viscosidad del plasma, más que la de la sangre, pueda afectar al flujo capilar glomerular y a la filtración glomerular. Sin embargo, éste no fue el caso en el presente resultado.
Implicaciones clínicas
La función renal reducida y/o la albuminuria elevada reflejan daños cardiovasculares generalizados, así como el deterioro glomerular, lo que indica un mayor riesgo de futuras enfermedades cardiovasculares y renales.32, 33, 34, 35 En el presente estudio, el aumento de la viscosidad sanguínea se asoció a una reducción de la función renal y a un aumento de la excreción urinaria de albúmina en la HTA sin enfermedad renal, aunque las variables hemorreológicas no fueron diferentes entre la HTA y los sujetos normotensos. Este hallazgo indica que el aumento de la viscosidad sanguínea podría ser lo suficientemente perjudicial como para generar daño renal en la HTA en contraste con los sujetos sanos normotensos.
Junto con el desarrollo de lesiones renales, podría producirse anemia renal y acelerar la isquemia renal a través de la reducción del suministro de oxígeno en la HTA. Por lo tanto, podría recomendarse la corrección de la anemia renal para aliviar la disminución del suministro de oxígeno y proteger a los riñones de las lesiones isquémicas.36 Sin embargo, los estudios clínicos demostraron que la corrección de la anemia mediante el tratamiento con eritropoyetina no tenía efectos protectores cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal crónica.36 Además, la incidencia de eventos cardiovasculares fue mayor especialmente en los pacientes tratados con el objetivo más alto de hematocrito.37 Este hallazgo apoya que la hiperviscosidad inducida por el tratamiento con eritropoyetina podría reducir el flujo sanguíneo, dando lugar a daños isquémicos en órganos vitales. Por lo tanto, el aumento de la viscosidad de la sangre se considera uno de los factores de riesgo cardiovascular importantes en la etapa avanzada, así como en la etapa temprana de la hipertensión esencial.
Limitaciones del estudio
El presente estudio fue limitado por varias razones. En primer lugar, no pudimos confirmar una relación causal entre el aumento de la viscosidad sanguínea y la disfunción renal o la albuminuria en la HTA debido a la naturaleza observacional de este estudio. Sin embargo, nuestros resultados sugieren una influencia negativa de la viscosidad sanguínea en los lechos vasculares renales antes de la aparición de la enfermedad renal aparente en la HTA. Serán necesarios más estudios longitudinales para explorar las implicaciones clínicas de la viscosidad sanguínea en la patogénesis de las lesiones renales en la HTA. En segundo lugar, deben investigarse las intervenciones terapéuticas que afectan a la hemorreología de la sangre para determinar si son eficaces en la prevención del daño renal. Especialmente, los bloqueadores alfa-1 podrían recomendarse porque reducen no sólo la viscosidad sanguínea sino también la albuminuria en la HTA.38, 39 En tercer lugar, nuestros datos no respaldan la idea de que el aumento de la excreción de albúmina en la orina pueda reflejar una disfunción endotelial sistémica en la HTA.40 Dado que en nuestro estudio la función endotelial se estimó sólo por el NOx plasmático, deberían haberse realizado mediciones de otras sustancias liberadas por las células endoteliales, como la prostaciclina, o del flujo sanguíneo durante la hiperemia reactiva para evaluar con precisión las funciones endoteliales.41, 42 En cuarto lugar, en el presente estudio, el valor del aclaramiento de creatinina parecía ser relativamente alto según su edad, posiblemente debido al aumento de la secreción tubular de creatinina en la orina.43 Se debería haber empleado un método preciso y fiable, como el aclaramiento de inulina, para la medición de la tasa de filtración glomerular. Por último, debería estudiarse la HTA de estadios avanzados con enfermedad renal, ya que los pacientes con enfermedad renal podrían estar asociados a un aumento de la viscosidad sanguínea.44
Aunque limitados por estas razones, los resultados de este estudio indican que el aumento de la viscosidad sanguínea es un riesgo de daño renal antes del desarrollo de la enfermedad renal en la HTA.