El uso crónico de inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol (Prilosec), es bastante común en la práctica médica, especialmente en el caso de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o en pacientes con mayor riesgo de padecer úlcera péptica (EP). El aumento de la utilización de omeprazol también se debe probablemente a su disponibilidad sin receta médica y a su uso sin necesidad de que los profesionales sanitarios que atienden al paciente lo conozcan. Aunque el omeprazol es útil para la ERGE y la UPD, su uso no está exento de un mayor riesgo de otras complicaciones, como un mayor riesgo de neumonía por aspiración en ciertos pacientes, interacciones farmacológicas clínicamente relevantes y complicaciones relacionadas con la deficiencia de vitamina B12, como anemia macrocítica, hiperhomocisteinemia y/o neuropatías.1-7
El enfoque de este artículo está relacionado con el mecanismo por el cual el omeprazol podría causar una deficiencia de vitamina B12. Para que esta interacción tenga sentido, debe entenderse una breve descripción de la secuencia normal de acontecimientos para la absorción de la vitamina B12. Si la vitamina B12 se ingiere en su forma libre (o no unida a la proteína), se unirá a una proteína transportadora conocida como aglutinante R o transcobalamina I que es secretada tanto por las glándulas salivales de la orofaringe como por las células de la mucosa gástrica dentro del estómago.1,2,8 La vitamina B12 libre ingerida por vía oral permanecerá en la forma unida a un aglutinante R hasta que llegue al segundo segmento del duodeno en el intestino delgado.
Si la vitamina B12 se ingiere en su forma ligada a la proteína, primero debe someterse a una escisión proteolítica en el estómago o el duodeno, donde se unirá a un aglutinante R y luego entrará en el duodeno para su posterior escisión.1,2,8 Esta escisión proteolítica depende principalmente de la actividad funcional de la pepsina. Las células principales del estómago secretan el pepsinógeno en el lumen del estómago. La presencia del ácido clorhídrico, proporcionado por las células parietales, es necesaria para convertir el pepsinógeno en pepsina. La capacidad del omeprazol para inhibir la producción de ácido por parte de las células parietales contribuye a una gran parte de su efecto sobre la vitamina B12 unida a proteínas. La pepsina funcionalmente activa puede entonces degradar la fuente de proteína recién ingerida que retiene la vitamina B12. Tras esta degradación de la proteína, la vitamina B12 libre se unirá a un aglutinante R o a la transcobalamina I para entrar en el duodeno. Por lo tanto, independientemente del estado molecular de la vitamina B12 ingerida, en su mayoría llega al duodeno como un complejo con un ligante R.
El factor intrínseco también está presente en el contenido gástrico e intestinal que contiene la vitamina B12 complejada con aglutinantes R y que está siendo entregada al duodeno. Además del ácido clorhídrico segregado por el estómago, las células parietales que funcionan correctamente también segregan factor intrínseco, aunque en este punto no hay nada unido al factor intrínseco. Al entrar en el segundo segmento del duodeno, el páncreas secretará más proteasa, que degradará los ligantes R que retienen la vitamina B12. Es en este punto donde la vitamina B12 se unirá al factor intrínseco (o formará un complejo con él) para el resto de su viaje hasta el íleon del intestino delgado para su absorción. Suponiendo un íleon funcionalmente intacto, el complejo vitamina B12/factor intrínseco es absorbido por el enterocito en este punto del intestino delgado. La vitamina B12 absorbida se une entonces a la transcobalamina II, donde aproximadamente el 50% de la vitamina B12 se entregará al hígado y el resto se entregará a otros tejidos.
Como se ha indicado anteriormente, la capacidad del omeprazol para suprimir la producción de ácido gástrico puede perjudicar la conversión del pepsinógeno en pepsina. Si la formación de pepsina se ve comprometida, la capacidad de la vitamina B12 unida a la proteína para ser liberada para preparaciones adicionales para su absorción se verá comprometida.2-7 Además, el aumento del pH gástrico también contribuye a un mayor grado de colonización y replicación bacteriana dentro del tracto gastrointestinal, lo que potencialmente conduce a un sobrecrecimiento bacteriano.2 Si también se produce un sobrecrecimiento bacteriano, las bacterias entéricas utilizarán la vitamina B12 adicional que se ingirió originalmente para su absorción, reduciendo así la cantidad final de vitamina B12 disponible para su absorción en el íleon terminal del intestino delgado.
Por lo tanto, dado que el omeprazol sólo perjudica la absorción de la vitamina B12 unida a proteínas de fuentes dietéticas derivadas de animales, el uso de vitamina B12 libre o no unida (como la cianocobalamina) no se ve afectado y puede utilizarse con seguridad para corregir la deficiencia de vitamina B12, especialmente si el paciente no puede dejar de tomar el omeprazol.
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