El uso de catéteres venosos centrales para la terapia intravenosa

Los catéteres venosos centrales (CVC) se utilizan en una amplia variedad de entornos. En los cuidados intensivos, permiten una administración intravenosa rápida y fiable de fármacos y líquidos y se utilizan para controlar la presión venosa central. En otros ámbitos, como la atención oncológica, pueden utilizarse en pacientes sometidos a tratamientos intravenosos prolongados, continuos o repetidos, como la quimioterapia, y para la toma de muestras de sangre.

El término CVC se refiere a cualquier catéter intravenoso cuya punta se encuentra en una vena central grande, dando lugar a lo que se denomina «acceso central». La punta del catéter debe colocarse en la vena cava superior, justo encima de la aurícula derecha (Todd, 1998), donde el flujo sanguíneo alrededor del catéter es mucho mayor que en una vena periférica. Esto significa que los fármacos o líquidos irritantes pueden infundirse fácilmente sin dañar la pared de la vena.

En esta serie se analizan cuatro tipos de CVC: los CVC de inserción central, los CVC tunelizados, los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) y los puertos implantables. La elección del dispositivo depende de la finalidad para la que está destinado, aunque la preferencia del paciente puede ser un factor clave con los catéteres de larga duración. La mayoría de los CVC vienen en diferentes tamaños con lúmenes simples o múltiples.

Con las líneas de lúmenes múltiples, cada lumen proporciona un acceso independiente a la circulación venosa. Esto permite infundir simultáneamente dos fármacos o fluidos incompatibles. Como principio general, el diámetro del lumen y el número de lúmenes deben mantenerse al mínimo, ya que los catéteres de mayor calibre y los lúmenes múltiples se asocian a mayores riesgos de infección y trombosis (Jones, 1998). Sin embargo, en los entornos de alta dependencia, se tiende a utilizar catéteres de gran calibre y lúmenes múltiples porque son esenciales para el tratamiento de los pacientes agudos.

Otro problema al que se enfrentan quienes compran y seleccionan los CVC es el material del que están hechos. Las investigaciones sugieren una posible ventaja en el uso de catéteres impregnados con un revestimiento antiséptico o antimicrobiano (Pearson y Abrutyn, 1997), aunque esto es controvertido. Las directrices del Departamento de Salud (2001) sugieren el uso de catéteres impregnados con antimicrobianos, pero sólo a corto plazo para los pacientes con alto riesgo de infección.

Centralmente insertado CVC no tunelizado

Los CVC no tunelizados insertados centralmente se utilizan más comúnmente para los pacientes en entornos agudos donde el catéter se necesitará sólo durante unos días o semanas. La inserción puede ser una respuesta a una emergencia o un evento planificado. Estas líneas suelen insertarse a través de las venas subclavias, yugulares o femorales (Todd, 1998) y se fijan a la piel del paciente mediante suturas no disolubles. Pueden tener uno o varios lúmenes y cada uno de ellos está provisto de una pinza.

Los CVC con túnel

Los CVC con túnel suelen denominarse líneas Hickman, aunque Hickman es un nombre comercial. Son catéteres de silicona de gran calibre destinados a ser utilizados a largo plazo en pacientes que requieren múltiples infusiones de líquidos, productos sanguíneos, fármacos o nutrición parenteral total (NPT). Proporcionan acceso para la toma rutinaria de muestras de sangre.

Cuando se inserta, un extremo del catéter se introduce en una vena (normalmente la cefálica, subclavia, vena yugular interna o externa) y se ensarta en la vena cava superior. El otro extremo se tuneliza por debajo de la piel y se tira de él, por lo que el lugar de salida está a cierta distancia del punto de inserción, lo que reduce el riesgo de que las bacterias de la piel contaminen el torrente sanguíneo.

La mayoría de los CVC tunelizados están equipados con un manguito fibroso que se sitúa bajo la piel a unos 1,5 cm del lugar de salida. Los tejidos del paciente crecen gradualmente alrededor del manguito, que tiene dos funciones. En primer lugar, mantiene el catéter en su sitio para poder retirar las suturas entre siete y 21 días después de la inserción de la vía. En segundo lugar, actúa como barrera mecánica contra las bacterias (Wilson, 1994).

Cada lumen está equipado con una pinza u otro tipo de dispositivo de sellado. Por ejemplo, los catéteres Groshong de Bard tienen una válvula de tres vías en el extremo proximal de cada lumen en lugar de una abrazadera. A menudo se prescribe a los pacientes una dosis baja de warfarina de mantenimiento mientras el CVC tunelizado está in situ, para reducir el riesgo de trombosis (Krzywda, 1999).

Las personas con CVC tunelizados suelen volver a casa entre tratamientos, por lo que la educación de los pacientes sobre el reconocimiento y la notificación de complicaciones es de gran importancia. Siempre que sea posible, la atención hospitalaria debe tener como objetivo promover la independencia en el manejo del CVC tunelizado, pero el enlace con el equipo de atención primaria sigue siendo vital.

Al evaluar la idoneidad de este tipo de dispositivo para un paciente, pueden considerarse otros catéteres de larga duración, como los PICC y los puertos implantables.

Catéteres centrales de inserción periférica

Un PICC es un CVC de calibre fino que se inserta en una vena periférica (normalmente la basílica o la cefálica) y se enhebra hacia el corazón. La posición de la punta debe verificarse mediante una radiografía de tórax tras la inserción. Los PICC pueden tener uno o varios lúmenes. Cada lumen está provisto de una pinza u otro dispositivo de sellado.

Los PICCs realizan una función similar a los CVCs tunelizados pero difieren en algunos aspectos clave:

– Pueden insertarse con relativa facilidad, sin necesidad de un cirujano ni de espacio en el quirófano, por lo que pueden ser más rentables;

– Se asocian con menores tasas de trombosis y sepsis (Wilson, 1994), así como con menores riesgos de neumotórax, perforación de grandes vasos y «pinchazos» (Todd, 1998);

– Los PICC no tienen un manguito para asegurar la vía. No hay nada que mantenga el catéter en su sitio a menos que se asegure con suturas, cinta adhesiva o un dispositivo de fijación específico;

– El PICC sale al brazo del paciente, por lo que puede ser difícil para los pacientes cuidarlo por sí mismos a menos que se haga un esfuerzo consciente para dejar una longitud adecuada de la línea expuesta para el acceso con dos manos. Los cambios de apósito también pueden resultar incómodos para el paciente, por lo que, una vez más, es vital la coordinación con el equipo de atención primaria;

– Algunos pacientes pueden considerar que los PICC son más aceptables que los CVC tunelizados, que salen por el pecho.

Los PICC no deben confundirse con los catéteres de línea media, que «suelen tener 20 cm de longitud… y están diseñados para la administración de fármacos periféricos a corto plazo» (Todd, 1999). Un catéter de línea media no es un CVC, ya que su punta no se encuentra en una vena central, sino en la región de la vena axilar.

La colocación de un PICC está contraindicada después de una disección o irradiación de los ganglios axilares o, en el caso de un linfedema del brazo, una enfermedad de los ganglios axilares o una infección de la piel en el lugar de inserción (Todd, 1998).

Puertos implantables

El puerto implantable se diferencia de otros tipos de CVC porque no tiene partes externas. En lugar de sobresalir de la piel del paciente, el extremo del catéter está unido a un puerto de inyección autosellante implantado bajo la piel del pecho del paciente. El acceso se realiza a través de la piel mediante una aguja especial no punzante. Existen catéteres de doble lumen, cada uno de los cuales termina en su propio puerto.

Algunos puertos implantables están diseñados para el acceso intraarterial. El cuidado de estos dispositivos difiere significativamente del de los puertos intravenosos, principalmente porque incluyen una válvula unidireccional para evitar que la presión del sistema arterial produzca un reflujo hacia el puerto. La evaluación de la permeabilidad del puerto es ligeramente diferente, al igual que la frecuencia de lavado cuando no se utiliza.

Algunos pacientes consideran que un puerto implantable es más discreto y menos intrusivo que un CVC tunelizado (Camp-Sorrell, 1992). Requieren menos mantenimiento y pueden tener un menor riesgo de infección (Camp-Sorrell, 1992; Krzywda, 1999).

Los puertos implantables son adecuados para los pacientes que necesitan un acceso venoso a largo plazo, frecuente e intermitente. Podría decirse que no son ideales para infusiones continuas de larga duración, debido al riesgo de que la aguja se desprenda (Schulmeister, 1989).

Los puertos también pueden utilizarse como alternativas a la administración subcutánea de terapias de mantenimiento a largo plazo cuando la vía subcutánea se ha vuelto inaceptable para el paciente o no es fiable, por ejemplo, debido a la formación de nódulos subcutáneos.

Al igual que con los CVC tunelizados y los PICC, a menudo se prescribe a los pacientes dosis bajas de warfarina de mantenimiento mientras el puerto está in situ para reducir el riesgo de trombosis (Krzywda, 1999).

El paciente puede volver a casa con el puerto in situ, por lo que es importante la educación del paciente sobre el reconocimiento y la notificación de las complicaciones, así como el enlace con el equipo de atención primaria de salud.

No se recomiendan para pacientes obesos o caquécticos, antes o después de la irradiación torácica o en lugares de mastectomía (Camp-Sorrell, 1992).

– La próxima semana, la serie continúa con una guía práctica para el manejo de los CVC.