El embarazo abdominal extrauterino más allá de las 20 semanas de gestación y con un feto viable es una condición rara, con una prevalencia estimada de uno de cada 8099 partos hospitalarios , y se clasifica en dos tipos. El embarazo abdominal primario es aquel en el que la implantación del óvulo fecundado se produce directamente en la cavidad abdominal. En estos casos, las trompas de Falopio y los ovarios están intactos. Hasta 2007 sólo se habían registrado 24 casos de embarazo abdominal primario. En cambio, el embarazo abdominal secundario representa la mayoría de los casos de embarazo extrauterino avanzado. Se produce tras un embarazo tubárico extrauterino que se rompe y se reimplanta dentro del abdomen . En estas circunstancias, hay evidencia de daño tubárico u ovárico.
En este informe, el dolor suprapúbico intermitente que nuestra paciente experimentó al principio de su embarazo, el líquido libre visto en el examen ecográfico y los hallazgos intraoperatorios de una trompa de Falopio y un ovario izquierdos severamente distorsionados son altamente sugestivos de un embarazo tubárico que se rompió y resultó en una implantación secundaria en el ligamento ancho. En consecuencia, lo más probable es que se trate de un caso de embarazo abdominal secundario. Lamentablemente, el diagnóstico se pasó por alto durante la atención prenatal, y los hallazgos del examen ecográfico se interpretaron erróneamente en repetidas ocasiones como un embarazo intrauterino en un útero bicorne. Un informe reciente sobre 163 casos de embarazo abdominal extrauterino demostró que el diagnóstico de esta condición se pasa por alto con frecuencia, y que sólo alrededor del 45% de los casos se diagnostican durante el período prenatal . El hecho de que la hemoglobina baja de nuestra paciente se explicara por la presencia de una deficiencia de hierro, que su dolor suprapúbico se atribuyera a una infección del tracto urinario y que se pensara que el líquido libre en su abdomen era ascitis contribuyeron colectivamente a que no se considerara la posibilidad de un embarazo extrauterino. Si esto se hubiera descubierto en una fase más temprana, nuestra paciente podría haber sido ingresada en el hospital para un seguimiento más estrecho y su parto quirúrgico se habría realizado a una edad gestacional más temprana.
Es interesante observar que las pacientes con un embarazo abdominal extrauterino suelen tener síntomas abdominales y/o gastrointestinales persistentes durante su embarazo. Nuestra paciente, sin embargo, no tuvo ningún síntoma durante su embarazo aparte del dolor suprapúbico intermitente que experimentó al final de su primer trimestre.
El embarazo abdominal extrauterino se sospecha típicamente cuando las partes del bebé se palpan fácilmente en la exploración clínica o cuando la mentira del bebé es anormal . En nuestra paciente actual, el bebé siempre estaba en posición de nalgas y la exploración abdominal siempre se informó de que no había nada que destacar. Esto podría atribuirse, al menos en parte, al hecho de que nuestra paciente fue examinada por diferentes médicos durante sus visitas prenatales y el médico que la atendió sólo revisó sus registros. El líquido amniótico que rodea al bebé también podría haber contribuido a la dificultad para palpar las partes del bebé en la exploración abdominal. Sin embargo, la ecografía sigue siendo el principal método de diagnóstico del embarazo extrauterino. Suele mostrar que no hay pared uterina que rodee al feto, que las partes del feto están muy cerca de la pared abdominal, que la mentira es anormal y/o que no hay líquido amniótico entre la placenta y el feto . Curiosamente, en esta paciente se detectó líquido amniótico en todas las ecografías, pero fue técnicamente difícil estimar su cantidad. La impresión de que la paciente tenía un útero bicorne se debió probablemente al hecho de que el feto se encontraba detrás del útero y la cavidad uterina vacía se confundió con el cuerno vacío. La resonancia magnética y la α-fetoproteína sérica se han utilizado para diagnosticar el embarazo abdominal , sin embargo, no estaba justificado realizar estas pruebas en esta paciente ya que no se sospechaba el diagnóstico.
Alrededor del 21% de los bebés que nacen tras un embarazo abdominal extrauterino tienen defectos de nacimiento, presumiblemente debido a la compresión del feto en ausencia del tampón de líquido amniótico. Las deformidades típicas incluyen defectos en las extremidades, asimetría facial y craneal, anomalías articulares y malformación nerviosa central . En este caso, el bebé estaba protegido por el líquido amniótico circundante y el saco, lo que podría explicar la ausencia de deformidades en el bebé.
La hemorragia masiva que se produjo al extraer la placenta se debió a la adherencia de la placenta al ligamento ancho que, a diferencia del útero, no se contrae. Se ha informado de que, a menos que la placenta pueda atarse o extraerse fácilmente, puede ser preferible dejarla en su sitio y permitir su regresión natural . Sin embargo, dejar la placenta in situ se ha asociado a un aumento de la morbilidad y la mortalidad postoperatorias, por lo que no es aconsejable. Ha habido muchos informes de embarazos extrauterinos avanzados que terminaron con un feto viable y una madre sana. Dado que el diagnóstico suele pasar desapercibido en el preoperatorio y que los resultados adversos para el feto y la madre no se asocian necesariamente a la continuación del embarazo, se podría argumentar que la interrupción de un embarazo extrauterino avanzado tras el diagnóstico prenatal podría no estar justificada. Sin embargo, estos casos deben ser objeto de un seguimiento minucioso cuando se realiza el diagnóstico para prevenir resultados adversos.